( INFORMED CONSENT)
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
.............................................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Surabaya, .........................,20....
Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan,
(........................................) (.............................................)
Saksi,
( ...................................)
INSTRUKSI PASCA PENCABUTAN GIGI
1. PERDARAHAN
2. ECHYMOSIS DAN HEMATOMA
3. PEMBENGKAKAN
4. DRY SOKET ( LUKA BEKAS CABUT TDK MENUTUP DAN SAKIT
YANG BERKEPANJANGAN
5. FRAKTUR AKAR (AKAR GIGI PATAH DAN ADA YANG
TERTINGGAL D DALAM)
6. FRAKTUR TULANG RAHANG ( ALVEOLAR /TUBEROSITAS
MAXILLARIS)
7. PERFORASI SINUS MAXILLARIS
8. SUBKUTAN EMPHYSEMA