INSTRUMENT INPUT (MANAJEMEN KIA)

OBSERVASI PELAKSANAAN SUPERVISI FASILITATIF

NAMA DESA : …………………………………………………………

JAWABAN
NO INSTRUMENT Lengkap Tidak KETERANGAN
lengkap
A MANAJEMEN KIA
1 Data sasaran (Pddk,Bumil,Bulin,Buteki,Neonatal,Bay
i,Balita,Apras,Ausrem,Lansia)
2 Peta wilayah (mapping bumil dan neo resti
termasuk balita gizi buruk)
3 Kartu ibu
4 Kartu Bayi
5 K4 KB
6 Kohort Ibu
7 Kohort Bayi
8 Kohort Balita
9 Kohort KB
10 Kohort Terintegrasi
11 PWS Ibu sesuai kohort ibu
12 PWS Bayi/Balita sesuai dengan kohort bayi
13 PWS KB
14 Visualisasi Grafik Program sesuai indikator
15 Analisis Program ( pohon masalah/fishborn)
16 POA Tiga Bulanan sesuai dengan analisa data
17 Ganchat Bulanan
Nilai Aktual
Penilaian
Nilai Harapan

Jawaban
NO Rincian Keterangan
Ada Tidak ada
B PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Koordinasi lintas program
2 Advokasi lintas sektoraluntuk dukungan
program dan anggaran pelaksanaan kegiatan
3 Desa siaga aktif /P4K
4 Kegiatan inovasi lainnya di desa binaan
5 Rakor Desa
6 Jumlah kelas ibu
7 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8 Jumalah kader pendamping Bumil / BBL

Penilaian
8

Sindangbarang, ……………………………..2023
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Sindangbarang Observer
NANANG PRIATNA, S.Kep., Ners DESTI CITRA LESTARI, S.Keb
NIP. 19821001 201409 1 001 NIP. 19871214 201705 2 004