Kelurahan :

Jenis kelamin :
1. Kemana air kotor rumah tangga (limbah bekas mandi dan mencuci) dibuang ?
a. Sumur rembesan
b. Saluran umum/ kali/got
c. Dibuang sembarangan
d. Dibuang ke sungai
e. Dll
(Diisi)_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Apakah bapak/ibu mempunya tempat sampah pribadi di rumah?
a. Ya b. tidak
3. Dimana bapak/ibu membuang sampah?
a. Dibuang ke sungai
b. Dibuang ke tempat sampah depan rumah
c. Dibuang langsung ke TPS
d. Dibakar
4. Apakah terdapat petugas pengangkut sampah?
a. Ya b. tidak
5. Berapa kali sampah tersebut diangkut ke TPS?
a. Setiap hari b. 2-3 hari sekali c. seminggu sekali d. > seminggu e. tidak tentu
6. Apakah bapak/ibu melakukan pemilahan sampah?
a. Ya b. tidak
7. Apakah bapak/ibu pernah menjual sampah?
a. Ya b. tidak
8. Sampah apa yang bapak/ibu jual?
a. Botol plastik
b. Lainnya____________________________________________________________________________
9. Kemana bapak/ibu menjual sampah tersebut?
a. Pengepul b. bank sampah
10. Apakah di daerah bapak/ibu terdapat bank sampah?
a. Ya b. tidak
11. Apakah bapak/ibu pernah menyerahkan sampah yang dihasilkan ke bank sampah?
a. Ya b. tidak
12. Jika tidak, kenapa?
13. Apakah bapak/ibu pernah membuang sampah ke sungai?
a. Ya b. tidak