KARS

Indikator
Mutu RS
dr. Luwiharsih, MSc

30 sept - 1 Okt 2021

dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Direktur WIA Training
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

30 sept - 1 Okt 2021
PENGUKURAN
MUTU

30 sept - 1 Okt 2021

 PENGUKURAN

bagian penting dari pengujian dan implementasi

perubahan;
Pengukuran
memberi tahu tim apakah perubahan yang mereka
lakukan benar-benar mengarah pada peningkatan.

• Pengukuran untuk penelitian

Tidak Boleh
• Pengukuran untuk kinerja
Disamakan
• Pengukuran untuk perbaikan
 The Characteristics of the Three Types of
Measurement in Health Care.

Kinerja Perbaikan/Program
Characteristic Penelitian
(akuntabilitas) mutu
Tujuan Pengetahuan baru yang Perbandingan, pilihan, Peningkatan proses dan
dapat digeneralisasikan jaminan memacu hasil
perubahan
Pengamatan “blinded” atau dikendalikan Tidak ada tes, amati kinerja Tes dapat diamati
Pengujian saat ini

Bias Desain untuk menghilangkan Ukur dan sesuaikan untuk Ada bias yang konsisten
bias mengurangi bias

Ukuran sampel ‘Just in case’. Data untuk Dapatkan 100% data yang Just enough. Data dengan
dimilik sebanyak mungkin tersedia sampel berurutan kecil

8 Desember 2020
 The Characteristics of the Three Types of
Measurement in Health Care.

Kinerja Perbaikan/
Characteristic Penelitian
(akuntabilitas) Peningkatan
Fleksibilitas Hipotesis Hipotesis tetap Tidak ada hipotesis Hipotesis bersifat fleksibel
dan berubah saat
pembelajaran berlangsung
Strategi testing Satu ujian/tes besar Tidak ada tes Tes berurutan

Menentukan Jika Pengujian hipotesis, Tidak ada perubahan Jalankan diagram atau
Perubahan Adalah statistik (uji-t, uji chi- fokus diagram kontrol proses
Peningkatan square, ANOVA, nilai p) statistik
Kerahasiaan Data Identitas subjek penelitian Data tersedia untuk Data digunakan oleh
dilindungi konsumsi dan tinjauan mereka yang terlibat dalam
publik perbaikan

Source: Adapted from Solberg LI, Mosser G, McDonald S: The three faces of performance measurement:
Improvement, accountability, and
8 Desember research. Jt Comm J Qual Improv. 1997 Mar;23(3):135–147.
2020
 Program Untuk mengetahui Untuk melakukan
keberhasilan program pengukuran diperlukan Indikator
peningkatan mutu perlu dilakukan standar ukuran mutu
RS pengukuran mutu

Upaya peningkatan mutu pelayanan Indikator mutu Struktur

kesehatan dilakukan melalui pendekatan

sistem dimana hasil pelayanan kesehatan
Indikator Mutu Proses
merupakan keluaran (outcome) dari
struktur (input) yang dikelola melalui
Lebih disarankan
Indikator Mutu
sebuah proses
Outcome

30 sept - 1 Okt 2021

INDIKATOR adalah:
• Suatu ukuran yang mencerminkan situasi tertentu.

• Suatu cara utk menilai penampilan dari suatu kegiatan

• Merupakan variabel yg digunakan utk menilai perubahan

• Data dan indikator bukanlah konsep yang identik, meskipun dalam beberapa konteks perbedaan
konseptual mungkin tidak sepenuhnya jelas.

• Indikator dianggap positif bila memiliki hubungan langsung (asosiasi, korelasi) dengan mutu RS.
Semakin tinggi nilai indikatornya, maka semakin baik keadaan mutu RS dalam populasi yang diteliti.
Misal: proporsi kasus tuberkulosis yang sembuh, cakupan vaksin, atau pemenuhan kebutuhan KB.

• Indikator dianggap negatif bila memiliki hubungan terbalik (asosiasi, korelasi) dengan mutu RS.
Semakin tinggi nilai indikator, semakin buruk keadaan mutu RS dalam populasi yang diteliti. (AKB,
AKI, dll)
30 sept - 1 Okt 2021
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU RS
I
Program Peningkatan Mutu Indikator Mutu Pelayanan Klinis IAK, IAM, ISKP
Pelayanan Klinis Prioritas Prioritas (pelayanan spesialistik (sesuai yan
(pelayanan spesialistik prioritas) prioritas) spesialistik yg
dipilihnya

Program
Program Peningkatan Mutu
Kerja Indikator Mutu Unit
Unit
Unit

30 sept - 1 Okt 2021

Measure Selection and Data Collection for Quality Monitoring

Pemilihan Indikator mutu

Prioritas dan unit (PMKP 5, 6
TKRS 5 & 11)
Indikator Mutu PMKP 7 EP 4
Nasional (IMN) MIRM 5
Penetapan Indikator Mutu
à IMN, IMP, IMU

Indikator Mutu PMKP 5 &

TKRS 5 Pengumpulan data IMN,
Prioritas RS (IMP)
IMP dan IMU (PMKP 7)

Indikator Mutu Unit PMKP 6.1 & Supervisi pengumpulan data :

(IMU) TKRS 11
• IMN à Komite PMKP (PMKP 4)
• IMP à Komite PMKP (PMKP 4)
• IMU à Ka Unit & Komite (PMKP 4)

15 Oktober 2019 10
- Imut Nasional
Sumber data di Indikator mutu
- Imut Prioritas
unit unit
- Imut Unit

15 Oktober 2019 11
 Indikator mutu nasional
(bila sumber data di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila sumber data ada di

unit)

Indikator mutu unit

Imut yan yg dikontrakan & Imut & pelaporan keselamatan

pasien di pengadaan (bila sumber data ada di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada

implementasi di unit)

Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada

implementasi di unit)
15 Oktober 2019 12
DATA YANG HARUS DIKUMPULKAN
• Data indikator mutu nasional (PMKP) PMKP 7 EP 4 & EP 5; MIRM 4 EP 2

• Data indikator mutu prioritas RS (TKRS 5, PMKP 5)

• Data indikator mutu unit (PMKP 5.1 dan TKRS 11)

• Data indikator mutu Ponek & PPRA (Prognas Std Ponek 1 EP 6; PPRA 4.1 EP 3,4,5 )

• Data indikator mutu pada bab PAB (PAB) à PAB 2.1 dan PAB 8.1

• Data hasil surveillance (PPI) à PPI 6 dan PPI 6.1

• Data evaluasi mutu Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) à ARK 3 EP 4

• Data Evaluasi mutu dan keselamatan pasien proses Rujukan à ARK 5.2 EP 4
• Data Imut yan yg di kontrakan dan Imut pengadaan teknologi medis

30 sept - 1 Okt 2021

INDIKATOR MUTU PONEK (PROGRAM NASIONAL STANDAR 1 EP 6)

Pelaporan dan analisis meliputi :

• angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) à Imut OK

• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) à Imut BDRS

• angka kematian ibu dan bayi à Imut OK, VK, Ruang bayi/rawat inap, NICU

• kejadian tidak dilakukannya instalasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir à Imut OK dan VK

Pelaporan dan analisis meliputi :

1. kasus perdarahan post partum à angka perdarahan post partum

2. kasus pre eclampsia à angka pre eklamsia

3. kasus infeksi nifas à angka infeksi nifas

4. kasus partus lama à angka partus lama

5. pelaksanaan ante natal care à angka pelaksanaan ante natal care

15 Oktober 2019 14
INDIKATOR MUTU PPRA

1. kuantitas penggunaan antibiotik di RS

2. kualitas penggunaan antibiotik di RS

3. pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

4. pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu

PMKP

15 Oktober 2019 15
INDIKATOR MUTU PAB 2.1
a) Asesmen Pra Sedasi dan pra anestesi

b) Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi

c) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam

d) Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke

general

à Buat Indikator mutu pada proses kegiatan pelayanan pada a) sampai

dengan d); Unit pelayanan sebagai sumber data, agar mengumpulkan
data

15 Oktober 2019 16
INDIKATOR MUTU PAB 8.1

1. pelaksanaan asesmen pra bedah

2. penandaan lokasi operasi

3. pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)

4. pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

15 Oktober 2019 17
INDIKATOR PPI (PPI 6 dan 6.1)
1) Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

2) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)

3) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)

4) Indikator Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

5) Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)

6) Indikator Phlebitis

à PMK 27 tahun 2017 tentang PPI pada Fasyankes

15 Oktober 2019 18
 DIMENSI
MUTU

30 sept - 1 Okt 2021

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC
 Tujuh Dimensi WHO
1. Efektif: menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada masyarakat.

2. Keselamatan: meminimalkan terjadinya kerugian (harm), termasuk cedera dan kesalahan

medis yang dapat dicegah, pada pasien-masyarakat yang menerima pelayanan.

3. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan (people-centred): menyediakan pelayanan

yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu

4. Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan

kesehatan

30 sept - 1 Okt 2021

 Tujuh Dimensi WHO
5. Efisien: mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan mencegah

pemborosan termasuk alat kesehatan, obat, energi dan ide. Adil: menyediakan pelayanan

yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin, suku, etnik, tempat tinggal, agama, dan
status sosial ekonomi.

6. Adil: menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin, suku, etnik,

tempat tinggal, agama, dan status sosial ekonomi.

7. Terintegrasi: menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasilitas pelayanan kesehatan

dan pemberi pelayanan, serta menyediakan pelayanan kesehatan pada seluruh siklus

kehidupan.

30 sept - 1 Okt 2021

Contoh: penggunaan dimensi mutu untuk Indikator mutu

No Dimensi Mutu Judul Indikator IGD RJ RI Lain-2

Safe Kepatuhan identifikasi pasien V V V

Waktu tanggap operasi SC Emergensi
Pelaporan hasil kritis lab < 30 menit
Kepatuhan kebersihan tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan penggunaan APD

Effective Waktu tanggap operasi SC Emergensi V

Kepatuhan penggunaan formularium
Kepatuhan terhadap clinical pathway
Kepatuhan penggunaan APD

30 sept - 1 Okt 2021

No Dimensi Mutu Judul Indikator IGD RJ RI Lain-2

PCC Waktu tunggu rawat jalan

Penundaan operasi elektif
Kepatuhan waktu visite Dokter spesialis
Kepuasan pasien dan keluarga
Kecepatan waktu tanggap komplain

Eqiuable

Timely Waktu tanggap operasi SC Emergensi

Penundaan operasi elektif
Pelaporan hasil kritis lab < 30 menit

Efficient Penundaan operasi elektif (POE)

Kepatuhan penggunaan formularium
30 sept - 1 Okt 2021
 Institute for Healthcare Improvement Cambridge, Massachusetts 4

Table 1. Whole System Measures, IOM Dimensions of Quality, and Care Locations
Whole System Measure IOM Outpatient Inpatient
Dimension Care Care
of Quality
1. Rate of Adverse Events Safe X X
2. Incidence of Nonfatal Occupational
Injuries and Illnesses Safe X X
3. Hospital Standardized Mor tality Ratio Effective
(HSMR) X
4. Unadjusted Raw Mor tality Percentage Effective X
5. Functional Health Outcomes Score Effective X X
6. Hospital Readmission Percentage Effective X X
7. Reliability of Core Measures Effective X X
8. Patient Satisfaction with Care Score Patient-
Centered X X
9. Patient Experience Score Patient-
Centered X
10. Days to Third Next Available Appointment Timely X
11. Hospital Days per Decedent During the Efficient
Last Six Months of Life X
12. Health Care Cost per Capita Efficient X X
13. Equity (Stratification of Whole System Measures) Equitable X X

30 sept - 1 Okt 2021

While most of these measures are well known and have been used in many organizations
for years, a few represent measures that are relatively new to health care quality improvement
professionals or that are being used in a different context. These measures are labeled as Measure
Currently in WSM Testing Phase in Appendix A, which provides a detailed description of each
measure. A subset of health systems is working with IHI to further test and refine their application.
 Three Measures
3 jenis indicator mutu

Here are the three types

of measures we use in
Indikator Proses
healthcare analytics:
1 2
1- Outcome Measure

Indikator outcome
2- Balance Measure
PROCESS
3- Process Measure

Indikator keseimbangan
(Balance) 3

Sumber: Institute for Healthcare Improvement

30 sept - 1 Okt 2021
© 2014 Health Catalyst
Proprietary. Feel free to share but we would appreciate a Health Catalyst citation. www.healthcatalyst.com
 Three Measures
INDIKATOR PROSES
Process measures are the
• Langkah-langkah proses
specific adalah
steps in langkah-langkah
a process that
lead
spesifik dalam — yang
proses either positively
mengarah orsecara
- baik
negatively
positif atau negatif — tohasil
- ke ukuran a particular
tertentu.
outcome metric. PROCESS
• Melihat pada ukuran LOS, perpanjangan LOS bisa MEASURE
Looking
ditentukan karena adaat the LOS metric
keterlambatan you
yang lama
might determine that a lengthy
dalam pengiriman farmasi.
delay in pharmacy delivery
• Telah menunjukkan
impacts peluang nyata untuk event.
the discharge
peningkatan proses pelayanan kesehatan.
You ve pinpointed a concrete
opportunity for healthcare
process improvement. 30 sept - 1 Okt 2021

© 2014 Health Catalyst

Proprietary. Feel free to share but we would appreciate a Health Catalyst citation. www.healthcatalyst.com
 Three Measures
INDIKATOR HASIL/OUTCOME
Outcome
• Indikator measures
hasil adalah hasil klinisare
atau
high-level clinical or financial
finansial tingkat tinggi.
outcomes.
• Langkah-langkah ini sering dilaporkan
These measures are often
kepada pembayar pemerintah dan OUTCOME
reported to government and MEASURE
komersial. Beberapa contoh indikator
commercial payers. Some
hasil termasuk tingkat kematian, tingkat
examples of metrics for
re-admisi
outcomepasien, dan tingkat
measures infeksi
include
mortality
daerah rates,
operasi readmissions
(IDO)
rates, and surgical site
infection rates. 30 sept - 1 Okt 2021
 Three
INDIKATOR Measures
BALANCE/KESEIMBANGAN
• Indikator keseimbangan (Balance Measure) adalah
Balance measures are
metrik yang harus dilacak oleh sistem kesehatan untuk
metrics a health system must
memastikan peningkatan di satu bidang tidak
track to ensure improvement in
berdampak negatif pada bidang lainnya.
one area does not negatively
• Misalnya, lama impact
hari rawatanother.
(LOS) adalah ukuran hasil. BALANCE
MEASURE
For example,
• Ukuran keseimbangan let s saypasien.
mungkin kepuasan length of
Jika
stay (LOS) is the outcome metric.
pasien merasa tergesa-gesa mereka dapat menurunkan
The balance
skor kepuasan bahkan metric might
sambil meningkatkan LOS.be
patient satisfaction. If the patient
feels rushed they may lower the
satisfaction score even
30 sept - 1 Oktwhile
2021

improving LOS.

© 2014 Health Catalyst

Proprietary. Feel free to share but we would appreciate a Health Catalyst citation. www.healthcatalyst.com
BALANCING MEASURES (MELIHAT SISTEM
DARI BERBAGAI ARAH / DIMENSI)

• Apakah perubahan dirancang untuk meningkatkan satu bagian dari sistem

yang menyebabkan masalah baru di bagian lain dari sistem?

• Untuk mengurangi waktu lama pemasangan ventilator pada pasien setelah

operasi: Pastikan tingkat reintubasi tidak meningkat

• Untuk mengurangi LOS pasien di rumah sakit: Pastikan tingkat re-admisi tidak
meningkat

30 sept - 1 Okt 2021

Mengapa di RS, pengukuran proses sering lebih penting
daripada pengukuran hasil?

1 2

Melacak indikator hasil saja tidak Sistem kesehatan harus mendapatkan

cukup untuk mencapai sasaran mutu data yang lebih terperinci. Selain
dan biaya. Proses jelek bisa mengukur hasil, juga harus melacak
berdampak hasil jelek langkah-langkah proses berbasis
bukti.

30 sept - 1 Okt 2021

30 sept - 1 Okt 2021

Pentingnya indikator proses

• Langkah-langkah proses mewakili upaya system pelayanan

RS untuk menggabungkan dan mensistematisasikan praktik
terbaik berbasis bukti kedalam upaya peningkatannya.

• Salah satu tujuannya adalah mengidentifikasi pasien berisiko

melalui asesmen pasien yang dilakukan PPA.

• Contoh : Decubitus adalah pengukuran hasil, untuk

menurunkan decubitus diperlukan perbaikan proses
pelayanan pasien dengan tirah baring lama
BAGAIMANA
MEMILIH
INDIKATOR
MUTU?

30 sept - 1 Okt 2021

 Studi kasus 1: Unit HD di RS Adil Makmur Medika
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan HD di RS Adil Makmur Medika, Ka Unit HD meminta seorang dokter
dan perawat melakukan observasi proses dan alur di unit HD, hasil observasi sbb:

• Pasien dng gagal ginjal kronis yg membutuhkan hemodialisis datang ke unit HD tiga kali seminggu untuk
dialisis selama tiga sampai empat jam setiap kali.

• Pasien datang & umumnya dalam semangat yg baik setiap pagi. Menjelang tengah hari & hingga sore hari,
suasana pada unit berubah secara signifikan. Pasien dan anggota keluarga frustasi dan marah karena waktu
hemodialisis terlambat. Mereka menyatakan bahwa mereka harus kembali bekerja, dan kelebihan waktu
sangat merepotkan. Perawat berbicara dengan beberapa pasien yang dijadwalkan untuk menjalankan dialisis
tiga jam tetapi sekarang hampir empat jam. Seorang pasien mengatakan dia baru saja dirawat di RS karena
infeksi aliran darah yg dia curigai dia dapatkan dari unit HD. Pasien lain menceritakan bahwa dia
menggunakan alat yg di re-use dan pernah terjadi alat yg dia pergunakan adalah milik orang lain, karena
ada nama yg sama.

Observer dapat melihat bahwa ada banyak peluang untuk perbaikan dalam unit HD tersebut.
30 sept - 1 Okt 2021
 IDENTIFIKASI PELUANG PERBAIKAN
Peluang perbaikan Komplain lama HD
Analisis masalah Setelah dilakukan telusur
penyebab perpanjangan
lama HD adalah persiapan
HD yg lebih dari 30 mt yi bed
belum siap karena belum
dibersihkan, bed sudah siap
petugas masih sibuk
menangani pasien lain, bed &
petugas siap alat belum siap
Rencana perbaikan Disusun alur pergantian
pasien HD, peran & tugas staf
HD, persiapan alat.
Pengukuran keberhasilan Waktu pergantian pasien HD
/Indikator mutu 30 mnt
30 sept - 1 Okt 2021
Infeksi Aliran Darah
paska HD
Hasil telusur, karena
penggunaan alat single use
– reuse, dimana desinfeksi-
sterilisasi alat tidak
adequate & hand hygiene
belum dilaksanakan dng
baik
Perbaikan DTT alat re-use
Hand hygiene five moment
dan bila melakukan
tindakan ditingkatkan
Kepatuhan Hand hygiene
Periksa kuman secara
berkala pada alat yg
dilakukan DTT
Tertukarnya alat single
use - reuse
Identitas alat yg di re-use
hanya satu identitas yaitu
nama pasien, sehingga bila
ada nama yg sama berisiko
tertukar
Identitas alat re-use
menggunakan 2 identitas
(nama & no RM atau nama
& tgl lahir
Semua alat reuse
menggunakan 2 identitas
 Studi kasus 1
• Pasien Ny An dilakukan kolektomi partial karena perdarahan terus menerus dan gejala divertikulotis.

• Pada hari keenam setelah operasi, Ny An mengeluh perutnya sakit , bekas sayatan operasi terasa terbakar
dan merasa tidak enak badan. Perawat menyampaikan bahwa temperature Ny An 38,3*, sayatan garis
tengah dilaporkan tampak merah, dan bengkak. Sejumlah kecil nanah mengalir dari bagian bawah luka.

• Pimpinan pelayanan medis di RS mendekati dokter yang hadir, seorang ahli bedah umum selama lebih dari
25 th yg memiliki banyak pengalaman dng pasien, teknik bedah, dan komplikasi. Saat mereka membahas
infeksi luka Ny An, dokter bedah tsb mendengarkan cerita dan berkomentar, “Itu selalu berisiko dengan
operasi. Pastikan untuk tetap steril dan hati-hati mengganti pembalut setelah operasi.”

• Pimpinan yan med pernah membaca artikel tentang waktu yg tepat dari antibiotik pra operasi. Ketika saya
memeriksa grafiknya, saya melihat bahwa antibiotika Ny An. tidak dimulai tepat waktu dan dia hanya
menerima satu dosis. Pedoman merekomendasikan bahwa antibiotik dimulai sebelum sayatan dan
dilanjutkan selama 24 jam sesudahnya.
30 sept - 1 Okt 2021
 Studi kasus 2
• Tampaknya Nyonya Quinn tidak pernah menerima antibiotik apa pun setelah operasi. Apakah kita tahu
seberapa sering ini terjadi?” Hadirin merenungkan pertanyaan ini dan menjawab, “Saya bukan pendukung
jenis pedoman ini. Pedoman mungkin bermanfaat bagi sebagian orang, tetapi sering kali mengganggu
pengambilan keputusan anda sebagai dokter. Ini benar-2 hanya 'buku resep obat.' Infeksi luka selalu
merupakan risiko operasi, terutama operasi perut.” Pimp yanmed mendorong balik, "Tapi mungkin ini
masalah bagi pasien lain di layanan bedah?"

• Perawat menyampaikan , “Saya bisa mendapatkan beberapa data tentang infeksi luka pascaoperasi dari
manajer unit kami. Kami mengalami peningkatan infeksi pascaoperasi sebesar 18% di unit selama delapan
bulan terakhir.” Yang hadir melirik nomor dan berkata, “Hmm . . . itu menjadi perhatian. Jauh lebih tinggi
dari yang saya duga. Mungkin kita harus melihat ke dalam ini sedikit lebih detail. ” Perawat mengundang
untuk menjadi bagian dari tim perbaikan untuk menyelidiki dan meningkatkan waktu pemberian antibiotik
perioperatif. Mereka membuat rencana untuk bertemu nanti hari itu untuk memulai.

30 sept - 1 Okt 2021

Identifikasi peluang perbaikan
• Peluang perbaikan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi

• Lakukan investigasi sederhana atau RCA pada setiap kejadian infeksi daerah operasi.

• Rencanakan perbaikan berdasarkan hasil investigasi. Misalnya setelah dilakukan investigasi

kenaikan infeksi daerah operasi karena tidak digunakan antibiotic pre operasi pada kasus
operasi tertentu.

• Indikator mutu: pemberian anitibiotik pada pasien dng operasi……..

30 sept - 1 Okt 2021

KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR
1. Sejalan dengan program prioritas RS à Indikator untuk mengukur program prioritas RS

2. Besaran dampak à Ruang lingkup dampak dari indikator yang diukur.

3. Berbasis bukti à Adanya bukti yang kredibel dari indikator yang dipilih.

4. Defensibility à Indikator yang terpilih dapat dipertanggungjawabkan secara keilmuan dan juga
merupakan indikator yang penting bagi pemerintah.

5. Feasibilitas à Indikator yang terpilih dapat diakses oleh seluruh fasilitas pelayanan kesehatan.

6. Akurasi à Data yang dikumpulkan dengan menggunakan indikator tersebut harus akurat.

7. Actionability à Perubahan perilaku maupun sistem dapat memperbaiki pencapaian indikator.

8. Dapat diperbandingkan à Indikator harus dapat diperbandingkan dengan wilayah.

9. Kredibel à Indikator harus kredibel bagi pemangku kebijakan maupun bagi fasilitas yg melakukan
pengukuran.

10. Kejelasan indicator à Indikator harus jelas dan mudah

30 sept dipahami.
- 1 Okt 2021
Format
Profil
Indikator

30 sept - 1 Okt 2021

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
 -3-

Tabel 1. Format Profil Indikator

Judul Indikator Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa
yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan
pelayanan meliputi efektif (effective), keselamatan
(safe), berorientasi kepada pasien/pengguna
layanan (people-centred), tepat waktu (timely),
efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi
(integrated).
2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi

Format profil Tujuan Suatu

mutu.
hasil yang ingin dicapai dengan melakukan

indicator mutu Definisi

pengukuran indikator.
Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam
Operasional melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan.
Jenis Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan
kesehatan memiliki kemampuan sumber
daya yang cukup untuk memberikan
pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf
fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang
dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang
diberikan terhadap pengguna layanan
Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Pengukuran Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.
Numerator 30 sept - 1Jumlah
Okt 2021 subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam
 -4-

(pembilang) populasi atau sampel yang memiliki karakteristik

tertentu
Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi
(penyebut) atau sampel.
Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi
kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek
tidak dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Retrospektif, observasi
Pengumpulan
Data

Format profil
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan
formulir observasi).

indicator mutu
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar
pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder
(rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
Pengambilan mengumpulkan data.
Data
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili
populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-
kaidah statistik.
Cara Cara memilih sampel dari populasi untuk
Pengambilan mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan
Sampel sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
Secara umum ada 2 cara :
1. Probability Sampling
2. Non Probability Sampling
30 sept - 1 Okt 2021
Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan
 -5-

Pengumpulan pengumpulan data, contohnya setiap bulan

Data
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Format profil Periode Analisis Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan
indicator mutu dan Pelaporan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
Data setiap triwulan
Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk
Jawab mengkoordinir upaya pencapaian target yang
ditetapkan

30 sept - 1 Okt 2021

Tata cara pengukuran mutu dengan menggunakan indikator nasional

dilakukan sesuai dengan yang tertuang dalam profil indikator. Setiap
Indikator
Nasional Mutu
Pelayanan RS

30 sept - 1 Okt 2021

1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasien

30 sept - 1 Okt 2021

Tata cara pengukuran mutu dengan menggunakan indikator nasional
dilakukan sesuai dengan yang tertuang dalam profil indikator. Setiap
indikator memiliki profil indikator sebagai berikut:

1. Profil Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan
meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien dengan cara
30 sept - 1 Okt 2021
 -6-

mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan

kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol
60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan
benar adalah kebersihan tangan sesuai
indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu
sebelum menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan
sebelum menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sebelum melakukan tindakan steril atau
aseptik, contoh : pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah
30 septbersentuhan
- 1 Okt 2021 dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
 -7-

feces, produksi drain, setelah melepas

sarung tangan steril dan setelah melepas
APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan
tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di
mana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan pemberi
pelayanan yang melakukan kebersihan tangan
dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
30 sept - 1 Okt 2021
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
 -9-

Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

30 sept - 1 Okt 2021

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien.
 dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasyankes.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
30 sept - 1 Okt 2021
 -10-

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat
Operasional alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam
menggunakan APD sesuai indikasi dengan
tepat saat memberikan pelayanan kesehatan
pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD, contoh dokter,
dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan
dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Jenis Indikator Proses
30 sept - 1 Okt 2021
Satuan Persentase
 -11-

Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
30 sept - 1 Okt 2021
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
 dan Pelaporan
Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang
Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur
dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
Operasional dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
30 sept - 1 Okt 2021
(melihat) dan atau verbal (lisan).
 -13-

4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi

pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti :
Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
Prosedur tindakan : tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit.
Prosedur diagnostik : pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
Kondisi tertentu : pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
30 sept - 1 Okt 2021
 -14-

Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi

Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
30 sept - 1 Okt 2021
Jawab

d. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
Pemikiran 2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun
 dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

d. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
Pemikiran 2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun

30 sept - 1 Okt 2021

 -15-

2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup,

ini masih merupakan yang tertinggi di Asia
Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak
ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan
operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan Ibu dan Bayi
Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea
Operasional emergensi adalah waktu yang dibutuhkan
pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi
sampai dimulainya insisi operasi di kamar
operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan
seksio sesarea yang bertujuan untuk
menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak
dapat ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah
tindakan seksio sesarea pada keadaan di mana
terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi
seksio sesarea emergensi dilakukan oleh
rumah sakit yang memberikan pelayanan
seksio sesaria.
30 sept - 1 Okt 2021
Jenis Indikator Proses
 -16-

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(pembilang) sesarea emergensi kategori I (satu) yang
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
(penyebut) sesarea emergensi kategori I
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali
pusat atau tali pusat menumbung, gagal
vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri,
perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif,
Persalinan pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)

Kriteria Eksklusi
Tidak ada
Formula
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio sesarea ≤ 30 menit
x 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi

Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea

Pengambilan Emergensi
Data
Besar Sampel Total sampel

Cara
30 sept - 1 Okt 2021
Total sampel
 -17-

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab
30 sept - 1 Okt 2021

e. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

e. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat
jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani
dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di
pelayanan sebagai dasar untuk perbaikan proses
pelayanan di unit rawat jalan agar lebih tepat
waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat

30 sept - 1 Okt 2021

 -18-

pelayanan dokter/dokter spesialis.

2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung
sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung
sejak pasien melakukan konfirmasi
kehadiran kepada petugas pendaftaran
sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung
sejak bukti pendaftaran tercetak pada
anjungan mandiri sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Proses
Satuan persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
(pembilang) 60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria eksklusi:
Pasien medical check up, pasien poli gigi
30 sept - 1 Okt 2021
Pasien yang mendaftar online atau anjungan
 -19-

mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu

yang sudah ditentukan
Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya

Formula
Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random
Pengambilan Sampling/Stratified Random sampling (berdasar
Sampel poliklinik rawat jalan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan
30 sept - 1 Okt 2021
Jawab
 -20-

f. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk
tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan
pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
Definisi 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
Operasional pelaksanaannya terencana atau dapat
dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan
operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari
jadwal operasi yang ditentukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda
(pembilang) lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target ≤ 5%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Pasien operasi elektif

Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
Formula
Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
x 100 %
30 sept - 1 Okt 2021
Jumlah pasien operasi elektif
 -21-

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang
dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab
30 sept - 1 Okt 2021

g. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
pemikiran 2. Undang-Undang tentang pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi
 Data
Penanggung Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab

g. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
pemikiran 2. Undang-Undang tentang pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi
kepada kebutuhan pasien, bukan kepada
keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap sesuai waktu
yang ditetapkan.

30 sept - 1 Okt 2021

 -22-

2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah

pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan
Operasional dokter untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
(pembilang) 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Visite dokter pada pasien rawat inap

Kriteria Eksklusi:
Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
Pasien konsul
Formula
Jumlah pasien yang di-visite dokter pada
pukul 06.00-14.00
x 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara 30 Sampling
Probability sept - 1 Okt 2021
– Stratified Random Sampling
 -23-

Pengambilan (berdasarkan unit pelayanan)

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab

h. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

30 sept - 1 Okt 2021

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab

h. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang
pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera
untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
Operasional termasuk kategori kritis sesuai kebijakan
rumah sakit dan memerlukan penatalaksanaan
segera.

30 sept - 1 Okt 2021

 -24-

2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah

waktu yang dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤

(pembilang) 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.

Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula
jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit
x 100 %
jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Laboratorium
30 sept - 1 Okt 2021
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
 -25-

Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling /
Pengambilan Systematic Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab 30 sept - 1 Okt 2021

i. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang
 Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab

i. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang
pemikiran Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan
obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun
berdasarkan masukan-masukan pemberi
layanan, dan pemilihannya berdasarkan
kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat,
berbasis bukti, efektivitas dan efisiensi.
Pengadaan obat-obatan di rumah sakit
mengacu pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
30 sept - 1 Okt 2021
 -26-

mengacu pada formularium nasional.

Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat

Operasional terpilih yang dibutuhkan dan digunakan
sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah peresepan obat (R/ : recipe dalam
lembar resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai
daftar obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
(pembilang) dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
(penyebut) diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Resep yang dilayani di RS

Kriteria Eksklusi :
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-
katalog habis/kosong.
Formula
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
sesuai dengan formularium nasional
x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
30 sept - 1 Okt 2021
diobservasi
 -27-

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling/
Pengambilan Systematic random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab

30 sept - 1 Okt 2021

j. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
Pemikiran 2. Permenkes tentang Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan
dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap
 Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab

j. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
Pemikiran 2. Permenkes tentang Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan
dokter atau dokter gigi di rumah sakit terhadap
standar pelayanan maka perlu dilakukan
monitor kepatuhan penggunaan clinical
pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical
pathway adalah kepatuhan seluruh Profesional
Pemberi Asuhan terhadap alur klinis/clinical

30 sept - 1 Okt 2021

 -28-

pathway yang telah ditetapkan.

4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah :
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah
sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
Operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang diberikan
pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
kepada pasien yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.

30 sept - 1 Okt 2021

 -29-

Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
(pembilang) clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
(penyebut) pathway yang diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan
ruang lingkup clinical pathway yang diukur

Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi
klinis pasien dalam perkembangan pelayanan.
Formula
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
dengan clinical pathway
x 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Sampel 30 sept - 1 Okt 2021
 -30-

Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Jawab Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain

k. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

30 sept - 1 Okt 2021

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Jawab Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain

k. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:

Operasional a. Asesment awal risiko jatuh

b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan
jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
rumah sakit.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
(pembilang) yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh 30 sept - 1 Okt 2021
 -31-

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

(penyebut) yang diobservasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
Formula
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko
tinggi jatuh yang diobservasi

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam
medis

Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel

30 sept - 1 Okt 2021

 -32-

Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
Jawab pasien

l. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
30 sept - 1 Okt 2021

Pemikiran Rumah Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien

mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
Jawab pasien

l. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Pemikiran Rumah Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien
mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan
kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit
yang merespon dan menindaklanjuti keluhan
tersebut dalam waktu yang telah ditetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki
dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
pemenuhan hak pasien.
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
Operasional rentang waktu Rumah sakit dalam
menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan

30 sept - 1 Okt 2021

 -33-

identifikasi, penetapan grading risiko, analisis

hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :

30 sept - 1 Okt 2021

 -34-

Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)

Kriteria Eksklusi :
Tidak ada
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan grading
x 100 %
Jumlah komplain yang disurvei

Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain
Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian
Jawab yang menangani komplain

m. Kepuasan Pasien 30 sept - 1 Okt 2021

Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Pemikiran Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
 Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian
Jawab yang menangani komplain

m. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Pemikiran Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai

30 sept - 1 Okt 2021

 -35-

Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan

Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat
survei sedang berada di lokasi unit pelayanan,
atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan
menggunakan sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang
tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek
yang terdapat dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam
peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. 30 sept - 1 Okt
Perilaku 2021
Pelaksana.
 -36-

h. Penanganan Pengaduan, Saran dan

Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran
dari kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76,61
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien

Kriteria Eksklusi :
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi.
Formula
Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh
responden

Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling
Pengambilan 30 sept - 1 Okt 2021
• NILAI AMBANG
• (TARGET
PENCAPAIAN)

30 sept - 1 Okt 2021

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
 Cara menetapkan threshold (Target Capaian)
(Katz & Green, 1997)

• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable,

target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang salah

• Rate based indicator:

• Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
• Hitung mean dan standard deviasi

• Tetapkan simpangan yang bisa diterima

• Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

30 sept - 1 Okt 2021

 Cara menetapkan threshold (Target Capaian)
(Katz & Green, 1997)

• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau

konsensus profesi

• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat

ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun pertama.

• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian

terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.

30 sept - 1 Okt 2021

Peningkatan Mutu adalah sebuah perjalanan (Never Ending
Process ), Bukan Tujuan.

Maka Mulailah Perjalanan Anda, Nikmatilah Perjalanan Anda

Karena Banyak Yang Bisa Anda Pelajari Dari Perjalanan Yang
Tidak Pernah Berhenti Tersebut.

30 sept - 1 Okt 2021

TERIMA KASIH
WA : 0811 151 142
Email:
luwiharsih@kars.or.id

30 sept - 1 Okt 2021