Sidoarjo,…………..

2022
Lamp. : Satu Set
Hal : Permohonan Pengajuan Beasiswa KIP Kuliah Merdeka tahun 2022

Yth.
Rektor Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
Jalan Mojopahit 666 B Sidoarjo

Asslamu’alaikum W. W.

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
No Pendf KIP Kuliah : …………………………………………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
No.HP
Jenis Kartu*) : 1. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
2. Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
3. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua
*Pilih salah Satu
Hafalan : ……….Juz
Prestasi : 1. Internasional ………………………………………………………………….
2. Nasional ………………………………………………………………….
3. Provinsi …………………………………………………………………..
4. Kabupaten / Kota ………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pilihan Prodi 1 : …………………………………………………………………………………………
Pilihan Prodi 2 : …………………………………………………………………………………………
Informasi Keluraga :
Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………
Status Ayah : …………………………………………………………………………………………
Hubungan dg Ayah : …………………………………………………………………………………………
Pendidikan Ayah : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………………………………………
Pengasilah Ayah : ………………… Perbulan
Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………
Status Ibu : …………………………………………………………………………………………
Hubungan dg Ibu : …………………………………………………………………………………………
Pendidikan Ibu : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : …………………………………………………………………………………………
Pengasilah Ibu : ………………… Perbulan
Jumlah Tanggungan : …………………………………………………………………………………………
No Telp Orang Tua : …………………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan bantuan beasiswa KIP Kuliah Tahun 2022 sebagai bahan pertimbangan, saya lampiran;
1. Scan Asli Kartu KIP atau Kartu PKH atau Kartu KKS atau surat keterangan Tidak Mampu dan Surat
Keterangan Penghasilan Orang Tua; (JPG)
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP); (JPG)
3. Scan Asli Kartu Keluarga (KK); (JPG)
4. Scan Asli Rekening Listrik dan PBB; (JPG)
5. Foto Bersama keluarga di depan rumah sendiri; (JPG)
6. Scan Slip Gaji Orangtua atau Surat Keterangan pendapatan dari desa; (JPG)
7. Scan ijazah SMA/SMK/MA/Sederajat atau Surat Keterangan Lulus (bagi yang belum keluar ijazahnya) yang
dilegalisir kepala sekolah; (JPG)
8. Scan Surat Rekomendasi Pimpinan Muhammadiyah; (JPG)
9. Scan Kartu Peserta KIP Kuliah; (JPG)
10. Scan Formulir Pendaftaran KIP Kuliah; (JPG)
11. Scan Asli Surat Keterangan Prestasi Akademik (Ranking) dari Semester I s/d V yang ditandatangani oleh
Kepala Sekolah (Jika Ada); (JPG)
12. Scan Asli Sertifikat/Piagam Penghargaan Prestasi Non Akademik (Juara I s/d Juara III) Tingkat
Kabupaten/Kota atau Provinsi atau Nasional atau Internasional (Jika Ada); (JPG)
13. Scan Asli Surat Keterangan/Sertifikat Tahfidz (Jika Ada); (JPG)
14. Surat Keterangan Panti Asuhan ( Bagi yang sedang tinggal di panti asuhan). (JPG)
15. Surat Keterangan Kematian ( Jika Yatim/Piatu). (JPG)
16. Surat Keterangan Tidak sedang menerima beasiswa dari Instansi/Yayasan lain ( format terlampir).
Note : Surat Permohonan & Lampiran berkas dijadikan 1 (satu) file PDF.
Demikian surat ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum W. W.

Mengetahui, Hormat Saya,

Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… ……………………………………
Nama lengkap & TTD Nama lengkap & TTD
Lampiran Berkas sesuai Poin 1-17
Ketentuan :
1. Urut
2. Sistematis
3. Jelas dan Terbaca
4. Format JPG
 Lampiran :
Surat Keterangan Tidak sedang menerima beasiswa dari Instansi/Yayasan lain.

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : …………………………………………

Tempat/Tgl lahir : …………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/ Lembaga/ Instansi/ Yayasan
manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanki apabila dikemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/ Lembaga/ Instansi/ Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa KIP Kuliah Merdeka
Universitas Muhammadiyah Sidoarjo.

Sidoarjo, 2022
Yang menyatakan,

Materai
10.000

(………………………………….)