LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)

SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER

SK LISENSI NOMOR : BNSP-LSP-488-ID
Jl. Ikan Kakap Gg. Masjid Al Awwalul Khoir Gebang Waru Kebon
Agung Kaliwates – Jember, No Telp/Fax 0331-5110090
Bidang Sertifikasi : Sertifikat II Teknologi Laboratorium Medik dan
Keperawatan

KEPUTUSAN KETUA/DIREKTUR LSP SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER

NOMOR: 20/LSPSMK-AK/IV/2023
TENTANG
PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI UNTUK SKEMA
SERTIFIKAT II BIDANG KESEHATAN TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK DI TUK SMK ANALIS KESEHATAN
PADA PELAKSANAAN SERTIFIKASI KOMPETENSI KERJA
(PSKK) TAHUN 2023

DIREKTUR LSP SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pengakuan tenaga kerja
Indonesia pada dunia usaha/industri bidang kesehatan, maka perlu
diadakan uji kompetensi untuk skema sertifikat II bidang kesehatan
keahlian asisten teknologi laboratorium medik di TUK SMK Analis
Kesehatan Jember;
b. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
LSP SMK Analis Kesehatan Jember;
Mengingat : 1. Undang-Undang No 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
(Lembar Negara Tahun 2003 Nomor 36, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4279);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2004 tentang Badan
Nasional Sertifikasi Profesi (Lembaran Negara Tahun 2004 nomor
78, tambahan Lembaran Negara Nomor 4428)
3. Pedoman PSKK Tahun 2019 Nomor: KEP.0261/II/BNSP/2023
4. Surat Keputusan BNSP No. KEP.0261/II/BNSP/2023 tentang
Lisensi kepada LSP SMK Analis Kesehatan Jember
5. Surat Keputusan LSP SMK Analis Kesehatan Jember No.
KEP 0261/II/BNSP/2023 tentang Surat Keputusan TUK SMK
Analis Kesehatan Jember.
Memperhatikan : 1. Surat Perjanjian Swakelola PSKK antara Pejabat Pembuat
Komitmen Sekretariat Badan Nasional Sertifikasi Profesi
(BNSP) dengan Lembaga Sertifikasi Profesi SMK Analis
Kesehatan Jember selaku Pelaksana Sertifikasi IKompetensi
Kerja, Nomor. SPS.6/PSKK/SET.BNSP/IV/2023, tanggal 6 April
2023
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor SPMK.6/PSKKI/SET. BNSP/ IV
/2023, 6 April 2023

Memutuskan
Menetapkan : Tim Pelaksana yang terdiri dari Penanggung jawab, Sekretariat
Penyelenggara, Pengadminstrasi, Asesor Kompetensi dan Peserta
Uji, pada kegiatan Pelaksanaan Uji Kompetensi untuk Skema sertifikat
II bidang kesehatan teknologi laboratorium medik di TUK SMK Analis
Kesehatan Jember pada Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi Kerja
Tahun 2023.
Kesatu : Menunjuk personal Tim Pelaksana yang namanya tercantum dalam
Form keputusan ini sebagai Penanggungjawab, Sekretariat
Penyelenggara, Asesor Kompetensi dan Peserta Uji Kompetensi
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
keputusan ini, bertugas sebagai berikut :
a. Penanggungjawab
Memantau terhadap Pelaksanaan Uji Kompetensi mulai dari
persiapan, pelaksanaan dan sampai pelaporan.
b. Sekretariat Penyelenggara
Membantu pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan Uji Kompetensi
secara teknis
c. Asesor Kompetensi
Melaksanakan penilaian terhadap peserta pada kegiatan
Pelaksanaan Uji Kompetensi sesuai dengan skema/jabatan yang
telah ditetapkan
d. Peserta Uji Kompetensi
Mengikuti uji kompetensi yang dilaksanakan oleh Asesor
Kompetensi
Ketiga : Tim sebagaimana di maksud dalam Diktum kedua akan diberikan
Surat Perintah Tugas (SPT) dan dalam melaksanakan tugas harus
dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan hasilnya kepada
Ketua/Direktur LSP SMK Analis Kesehatan Jember
Keempat : Kegiatan Pelaksanaan Uji Kompetensi untuk Skema sertifikat II
bidang kesehatan teknologi laboratorium medik di TUK SMK Analis
Kesehatan Jember pada Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi Kerja
(PSKK) Tahun 2023 akan dilaksanakan pada tanggal 14 April s.d 15
April 2023
Kelima : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi Kerja (PSKK) –
Sekretariat BNSP tahun 2023.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/kekurangan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
* Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 April 2023

Tembusan:
1. Ketua BNSP
2. Ketua TUK SMK Analis Kesehatan Jember
Lampiran : Keputusan Direktur LSP SMK Analis Kesehatan Jember
Nomor : 20/LSPSMK-AK/IV/2023, Tanggal 7 April 2023

TIM PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI UNTUK SKEMA SERTIFIKASI II BIDANG

KESEHATA KEAHLIAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK DI TUK
SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER PADA PELAKSANAAN SERTIFIKASI
KOMPETENSI KERJA (PSKK) TAHUN 2023

No Nama Jabatan Dalam Honor PPH. Ps 21

Organisasi
I. Penanggungjawab
1. Bayu Putri Sih Lumintu, Direktur LSP Rp. 300.000,- Rp. 7500,-
S.KM
II Sekretariat

Penyelenggara Uji
1. Tut Wahyuingtyas, S.Pd Manajer administrasi Rp. 200.000,- Rp. 5000,-
dan umum
III. Asesor Kompetensi
1. Sri Wahyuningsih, A.Md, Asesor Rp1.000.000,- Rp 50.000,-
S.Pd
2. Sumadi, A.Md, S.Pd Asesor Rp1.000.000,- Rp 50.000,-
IV Peserta Uji
1. Adelia Dwi Khomsa Asesi ------------ ------------
2. Afidah Fatimah Asesi ------------ ------------
3. Ahmad Bahtiar Asesi ------------ ------------
4. Ahmad Diyu Bagus Al Asesi ------------ ------------
'Arobi
5. Ajeng Ayu Arwanti Asesi ------------ ------------
6. Alfina Damayanti Asesi ------------ ------------
7. Ario Romadoni Asesi ------------ ------------
8. Aurelia Bilbina Putri Asesi ------------ ------------
Ustadiyansah
9. Aurelia Nanda Nur Faizah Asesi ------------ ------------
10. Dewi Azizah Rachmawati Asesi ------------ ------------

11. Dhani Sumantyawan Asesi ------------ ------------

12. Dhita Febriyanti Asesi ------------ ------------
13. Dini Ratna Sari Asesi ------------ ------------
14. Elsa Dwi Damaiyanti Asesi ------------ ------------
15. Elsa Erna Wati Asesi ------------ ------------
16. Elvita Nur Anggraeni Asesi ------------ ------------
17. Fahrial Dhifallah Asesi ------------ ------------
18. Firmanda Dwi Lailiyah Asesi ------------ ------------
19. Galuh Suhfi Arif Asesi ------------ ------------
20. Gita Anggun Sasabella Asesi ------------ ------------

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 April 2023
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP)
SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER
SK LISENSI NOMOR : BNSP-LSP-488-ID
Jl. Ikan Kakap Gg. Masjid Al Awwalul Khoir Gebang Waru Kebon
Agung Kaliwates – Jember, No Telp/Fax 0331-5110090
Bidang Sertifikasi : Sertifikat II Teknologi Laboratorium Medik dan
Keperawatan

KEPUTUSAN KETUA/DIREKTUR LSP SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER

NOMOR: 21/LSPSMK-AK/IV/2023
TENTANG
PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI UNTUK SKEMA
SERTIFIKAT II BIDANG KESEHATAN TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK DI TUK SMK ANALIS KESEHATAN
PADA PELAKSANAAN SERTIFIKASI KOMPETENSI KERJA
(PSKK) TAHUN 2023

DIREKTUR LSP SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pengakuan tenaga kerja
Indonesia pada dunia usaha/industri bidang kesehatan, maka perlu
diadakan uji kompetensi untuk skema sertifikat II bidang kesehatan
keahlian asisten teknologi laboratorium medik di TUK SMK Analis
Kesehatan Jember;
b. Bahwa untuk itu perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
LSP SMK Analis Kesehatan Jember;
Mengingat : 1. Undang-Undang No 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
(Lembar Negara Tahun 2003 Nomor 36, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4279);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2004 tentang Badan
Nasional Sertifikasi Profesi (Lembaran Negara Tahun 2004 nomor
78, tambahan Lembaran Negara Nomor 4428)
3. Pedoman PSKK Tahun 2019 Nomor: KEP.0261/II/BNSP/2023
4. Surat Keputusan BNSP No. KEP.0261/II/BNSP/2023 tentang
Lisensi kepada LSP SMK Analis Kesehatan Jember
5. Surat Keputusan LSP SMK Analis Kesehatan Jember No.
KEP 0261/II/BNSP/2023 tentang Surat Keputusan TUK SMK
Analis Kesehatan Jember.
Memperhatikan : 1. Surat Perjanjian Swakelola PSKK antara Pejabat Pembuat
Komitmen Sekretariat Badan Nasional Sertifikasi Profesi
(BNSP) dengan Lembaga Sertifikasi Profesi SMK Analis
Kesehatan Jember selaku Pelaksana Sertifikasi IKompetensi
Kerja, Nomor. SPS.6/PSKK/SET.BNSP/IV/2023, tanggal 6 April
2023
2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor SPMK.6/PSKKI/SET. BNSP/ IV
/2023, 6 April 2023

Memutuskan
Menetapkan : Tim Pelaksana yang terdiri dari Penanggung jawab, Sekretariat
Penyelenggara, Pengadminstrasi, Asesor Kompetensi dan Peserta
Uji, pada kegiatan Pelaksanaan Uji Kompetensi untuk Skema sertifikat
II bidang kesehatan teknologi laboratorium medik di TUK SMK Analis
Kesehatan Jember pada Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi Kerja
Tahun 2023.
Kesatu : Menunjuk personal Tim Pelaksana yang namanya tercantum dalam
Form keputusan ini sebagai Penanggungjawab, Sekretariat
Penyelenggara, Asesor Kompetensi dan Peserta Uji Kompetensi
Kedua : Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
keputusan ini, bertugas sebagai berikut :
a. Penanggungjawab
Memantau terhadap Pelaksanaan Uji Kompetensi mulai dari
persiapan, pelaksanaan dan sampai pelaporan.
b. Sekretariat Penyelenggara
Membantu pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan Uji Kompetensi
secara teknis
c. Asesor Kompetensi
Melaksanakan penilaian terhadap peserta pada kegiatan
Pelaksanaan Uji Kompetensi sesuai dengan skema/jabatan yang
telah ditetapkan
d. Peserta Uji Kompetensi
Mengikuti uji kompetensi yang dilaksanakan oleh Asesor
Kompetensi
Ketiga : Tim sebagaimana di maksud dalam Diktum kedua akan diberikan
Surat Perintah Tugas (SPT) dan dalam melaksanakan tugas harus
dengan penuh tanggungjawab dan melaporkan hasilnya kepada
Ketua/Direktur LSP SMK Analis Kesehatan Jember
Keempat : Kegiatan Pelaksanaan Uji Kompetensi untuk Skema sertifikat II
bidang kesehatan teknologi laboratorium medik di TUK SMK Analis
Kesehatan Jember pada Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi Kerja
(PSKK) Tahun 2023 akan dilaksanakan pada tanggal 14 April s.d 15
April 2023
Kelima : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pelaksanaan Sertifikasi Kompetensi Kerja (PSKK) –
Sekretariat BNSP tahun 2023.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/kekurangan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
* Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 April 2023

Tembusan:
1. Ketua BNSP
2. Ketua TUK SMK Analis Kesehatan Jember
Lampiran : Keputusan Direktur LSP SMK Analis Kesehatan Jember
Nomor : 21/LSPSMK-AK/IV/2023, Tanggal 7 April 2023

TIM PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI UNTUK SKEMA SERTIFIKASI II BIDANG

KESEHATA KEAHLIAN TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK DI TUK
SMK ANALIS KESEHATAN JEMBER PADA PELAKSANAAN SERTIFIKASI
KOMPETENSI KERJA (PSKK) TAHUN 2023

No Nama Jabatan Dalam Honor PPH. Ps 21

Organisasi
I. Penanggungjawab
1. Bayu Putri Sih Lumintu, Direktur LSP Rp. 300.000,- Rp. 7500,-
S.KM
II Sekretariat
Penyelenggara Uji
1. Tut Wahyuingtyas, S.Pd Manajer administrasi Rp. 200.000,- Rp. 5000,-
dan umum
III. Asesor Kompetensi
1. Sri Wahyuningsih, A.Md, Asesor Rp1.000.000,- Rp 50.000,-
S.Pd
2. Nur Aini Hardyanti, A.Md, Asesor Rp1.000.000,- Rp 50.000,-
SE,SP
IV Peserta Uji
1. Imelia Hazzatul Ananda Asesi ------------ ------------
Irwanti
2. Intan Dia Safitri Asesi ------------ ------------

3. Intan Nuraini Asesi ------------ ------------

4. Intan Salsa Oktaviona Asesi ------------ ------------

5. Irawati Kurniasari Asesi ------------ ------------

6. Jihan Putri Nirmala Asesi ------------ ------------

7. Lely Dwi Agistia Asesi ------------ ------------

8. Lintang Mahdiyyah Artanti Asesi ------------ ------------

9. M Nurul Hidayat Asesi ------------ ------------

10. M.Nadif Rosidi Asesi ------------ ------------

11. Mahmudatus Salika Asesi ------------ ------------

12. Marta Diana Tri Purbasari Asesi ------------ ------------

13. Melani Reka Diah Asesi ------------ ------------

Rahmasari
14. Meliyana Dwi Nazira Asesi ------------ ------------

15. Mohammad Faqih Al Fajri Asesi ------------ ------------

16. Mutiara Kamila Asesi ------------ ------------

17. Nofal Fathor Rohman Asesi ------------ ------------

18. Nova Shisilia Permatasari Asesi ------------ ------------

19. Noval Dicky Ramadhani Asesi ------------ ------------

20. Novita Aulia Safitry Asesi ------------ ------------

Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 7 April 2023