MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

UPTD PUSKESMAS DEF

Bulan :
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Ditemukan orang merokok

2 Adanya tanda larangan merokok

3 Tercium bau asap rokok

4 Ditemukannya puntung rokok

5 Ditemukan asbak dan korek api di

ruangan

6 Ditemukan indikasi kerjasama

dengan industri tembakau dalam
bentuk sponsor promosi iklan
rokok

Ket : Ya (v)
tidak (x)

Ketua tim MFK

drg. Faizal Ardika Y Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas DEF

dr. Rr Rismayanti
UHAN LARANGAN MEROKOK
AS DEF

26 27 28 29 30 31 Rencana Tindak Tindak lanjut Evaluasi

lanjut

DEF,
Petugas Pemantau

Siti Zulaikhah