SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………
Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang saya tentukan dan benar adalah sesuai dengan yang ada
di:

⎕ Ijazah Terakhir

⎕ Akte Kelahiran

Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi berkas pendaftaran sebagai mahasiswa
baru di Universitas Bhayangkara Jakarta Raya, dengan melengkapi Ijazah Terakhir/ Akte Kelahiran
Terlampir.*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab.

Bekasi, ……………………., 20….

*) coret sesuai pilihan di atas Materai

(…………………………………………..)