SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA SIM YUDISIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
Program studi : ………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………

Menyatakan bahwa data pada SIM YUDISIUM terdapat kesalahan, mengenai:

Nama : ………………………………………………
Tempat lahir : ………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………

Adapun data yang benar sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Ijazah
terakhir*),adalah sebagai berikut:

Nama
Semula : ………………………………………………
Menjadi : ………………………………………………

Tempat lahir
Semula : ………………………………………………
Menjadi : ………………………………………………

Tanggal lahir
Semula : ………………………………………………..
Menjadi : ………………………………………………

Terlampir saya sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya,……………………………20..
Yang membuat pernyataan,
Materai 10000

( )

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
diberi tanda checklist ( √ )sesuai kebutuhan