Form Code LF - D 023

NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019

Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 1 of 3

Vessel’s Name Report Number

Nama Kapal : LINEO 101 Nomor Laporan : NCR/L101/001/06-2023
Event Date Submitting Date
Tanggal Kejadian : 19 Juni 2023 Tanggal Pengiriman Laporan : 20 Juni 2023
Position Latitude | Lintang : -0 - Master’s Name
Posisi Longitude | Bujur : -0 - Nama Nakhoda : Capt. Anwar
Other place | Tempat lainnya: Safety Officer Name
Kotabaru Anchorage Area Nama Perwira Keselamatan : BAHSYAR
Report Type
Jenis Laporan : Internal Audit | Audit Internal

Finding Root Cause Corrective Action Preventive Action Eviden Status

No
Temuan
1. Portable Gangway tidak
dipasang dengan Safety Net
2. Beberapa Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) yang di
temukan membutuhkan
peningkatan pemeliharaan dan
kontrol kartu tidak tersedia pada
APAR
3. Storage area (CO2 Room)
terdapat genangan air
4. P/V yang ditemukan dalam
kondisi baik, namun catatan
pemeliharaan tidak tersedia
Akar Masalah
Kelalaian awak kapal dalam
menerapkan persyaratan
keselamatan
Kelalaian Petugas yang
bertanggung jawab untuk
pemeliharaan dan
pemeriksaan peralatan
pemadam kebakaran
Air yang menggenangi area
penyimpanan (CO2 Room)
berasal dari selang blower AC
yang bocor di CCR
Kelalaian petugas yang
bertanggung jawab untuk
menyimpan catatan yang
diperlukan untuk
pemeliharaan Katup P/V
Tindakan perbaikan Tindakan pencegahan Bukti pendukung Status
Gang portabel telah dipasang Pengarahan kepada kru telah diberikan
dengan jaring pengaman. untuk memastikan bahwa kru memahami CLOSE
TERLAMPIR
Foto tindakan perbaikan persyaratan keselamatan mengenai LAMPIRAN 1
dilampirkan pada formulir ini pemasangan jaring pengaman dan
peralatan keselamatan
Kartu kontrol telah disediakan Pengarahan oleh Superintendent diberikan
pada alat pemadam untuk memastikan bahwa Petugas
kebakaran. Alat pemadam api memahami perannya untuk menjaga TERLAMPIR CLOSE
dalam kondisi baik. Bukti foto peralatan pemadam kebakaran agar selalu LAMPIRAN 2
dari kondisi tersebut dalam kondisi baik
terlampir.
Pemeliharaan telah dilakukan Melakukan perbaikan pada selang blower
pada area Penyimpanan AC yang bocor TERLAMPIR CLOSE
(Ruang CO2). Bukti foto LAMPIRAN 3
terlampir
Catatan pemeliharaan P/V Melakukan arahan khusus kepada crew
Valve dari kegiatan tersebut yang bertanggung jawab untuk melakukan
TERLAMPIR CLOSE
telah dilakukan pengetesan rutin LAMPIRAN 4

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 2 of 3

5. Spill box Manifold (Port)
ditemukan air bercampur
minyak, perlu perawatan
6. Saat inspkesi Buklet stabilitas
tidak ditemukan diatas kapal
Kurangnya kontrol terhadap
Spill Box Manifold
(Pelabuhan) kapal
Buklet stabilitas tidak
disimpan pada tempatnya di
atas kapal sehingga saat
dicari tidak mudah ditemukan
Kotak tumpahan yang berisi
air dan minyak yang
tercampur telah dibersihkan.
Bukti foto terlampir.
Buklet stabilitas telah
ditemukan di dalam pesawat
di ruang CCR
Petugas untuk memastikan bahwa
manifold kotak tumpahan peralatan TERLAMPIR CLOSE
diperiksa oleh petugas yang bertanggung LAMPIRAN 5
jawab secara teratur
Menediakan tempat khusus dan slelau
menyimpan pada tempatnya setelah TERLAMPIR CLOSE
digunakan, penerapan 5R diatas kapal LAMPIRAN 6

Report prepared by | Laporan disiapkan oleh: Report prepared by | Laporan disiapkan oleh: Acknowledge by | DIketahui oleh: Acknowledge by | DIketahui oleh:

Name | Nama: RICHARDUS TALU Name | Nama:ALDO SITORUS Name | Nama: Name | Nama: CAPT. SJAFRIZAL
Posistion | Jabatan: HSSE OFFICER Posistion | Jabatan: DEPUTY DPA Posistion | Jabatan: Posistion | Jabatan: D.P.A

Received by | Diterima oleh: Received by | Diterima oleh:

Name | Nama: ANWAR Name | Nama: SUTAN LUHUT

Posistion | Jabatan: MASTER LINEO 101 Posistion | Jabatan: C/ENG LINEO 101
s

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 3 of 3

BEFORE AFTER

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 4 of 3

ATTACHMENT | LAMPIRAN 2

BEFORE AFTER

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 5 of 3

ATTACHMENT | LAMPIRAN 3

BEFORE AFTER

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 6 of 3

ATTACHMENT | LAMPIRAN 4

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 7 of 3

ATTACHMENT | LAMPIRAN 5

BEFORE AFTER

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 8 of 3

ATTACHMENT | LAMPIRAN 6

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year

 Form Code LF - D 023
NON CONFORMITY REPORT (SHIP) Revision 02/2019
Laporan Ketidak Sesuaian (Kapal) Review date 25 Feb 2019
Page 9 of 3

LF - D 023/DEC 2012 Written by : FHW Approved by : VP/DPA Retention Period : 1 year