PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BLIMBING
Jln. Raya Gudo No.46 Kecamatan Gudo Telp. (0321) 870315

Gudo, 23 November 2022

Kepada,
Yth. Kepala Dinas PPKB PPPA
Kabupaten Jombang
di –
JOMBANG

SURAT PENGANTAR
Nomor : ………/………/……….../2022

No Jenis Permintaan yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Formulir Permintaan Alat Kontrasepsi 1 (Satu) Lembar Dikirim dengan hormat sebagai
usulan

Bikor KB Puskesmas Blimbing

DIAH CHRISTYARINI, Amd. Keb.

NIP. 19850926 200902 2 009
 FORMULIR PERMINTAAN ALAT KONTRASEPSI
Nomor : ………/………/……….../2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas PPKB PPPA
Kabupaten Jombang
di –
JOMBANG

Bersama ini kami mengajukan permintaan kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan Keluarga Pra S dan KS 1
selang……………………...bulan ( dari bulan………………….s/d………………….Th………………sbb:

No Jenis Alkon Rata-rata Tingkat Keadaan Jumlah Harga Jumlah

Pengeluaran Persediaan Stok saat Permintaan satuan harga
Bulanan Min Max ini alkon alkon
(Rp) (Rp)
1 Depo provera 20 box
2
3
4
5
6

Diharapkan barang – barang yang dipesan / diminta sampai ditempat / gudang kami paling lambat tanggal
……….. bulan……….. tahun 2022

Gudo, 23 November 2022

Mengetahui,
Koordinator PKB Bikor KB Puskesmas Blimbing
Wilayah Kecamatan Gudo

Dra.SRI ARYANI DIAH CHRISTYARINI, Amd. Keb.

NIP. 19690218 199401 2 001 NIP. 19850926 200902 2 009