Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Paspor :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas, selanjutnya disebut “PEMBERI
KUASA”.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama :
NIK :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

--------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------
Dalam hal ini Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk mengurus
pembayaran pajak mobil dengan nomor polisi __________atas nama ________ di Samsat
Kelapa Dua. Demikianlah surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh pihak dan/atau instansi yang berwenang.

Tangerang, 15 September 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

_________________ _______________