SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Zully Zulaekah
Tempat/Tanggal Lahir : ______________________
Alamat : Perumahan Griya Shifa Alamanda, Blok
Pekerjaan : Wiraswasta
Pemegang KTP No. : _______________________

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri berdasarkan dan dalam kedudukannya selaku
Pemilik Kendaraan Bermotor yang akan disebut di bawah ini, untuk selanjutnya disebut sebagai
“PEMBERI KUASA”, dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:

2. Nama : Febrianto Ma’fud R

Tempat/Tanggal Lahir : Wamena, 28 Februari 1993
Alamat : Perumahan Saphire Estate No. C.08, Sumampir, Purwokerto Utara
Pekerjaan : Wiraswasta
Pemegang KTP No. : 33050628029300004

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. Smart Multimedia, untuk selanjutnya disebut
sebagai “PENERIMA KUASA”, menerima kuasa penuh atas Kendaraan Bermotor yang tersebut di
bawah ini:
Merk : ____________________
Type : ____________________
No. Rangka : ____________________
No. Mesin : ____________________
No. Polisi : ____________________
Warna : ____________________

Untuk selanjutnya disebut sebagai BARANG JAMINAN.

Sebagai jaminan atas pembayaran klaim kerugian milik PENERIMA KUASA berupa uang
senilai tiga juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah (Rp. 3.750.000). PEMBERI KUASA sanggup
membayar kerugian tersebut selambat-lambatnya tanggal 31 Maret 2019. Adapun kuasa yang
diberikan adalah sebagai berikut:
1. Mengambil secara langsung BARANG JAMINAN milik PEMBERI KUASA
terhitung sejak Surat Pernyataan ini ditandatangani.
2. Menyita BARANG JAMINAN apabila PEMBERI KUASA belum melunasi
pembayaran hingga batas waktu yang telah disepakati bersama.
3. Apabila PEMBERI KUASA tidak dapat menebus barang sitaan sampai tanggal 4
April 2019, maka ………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 28 Maret 2019

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

(Zully Zulaekhah) (Febrianto Ma’fud R)

SAKSI 1 SAKSI 2

(________________) (___________________)