Kelengkapan Bahan Usulan Penerbitan Surat Keterangan Bebas Temuan

(SKBT)

1. Peraturan Badan Kepegawaian Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2019 tanggal 4 April 2019
Tentang Tata Cara Pelaksanaan Mutasi Pasal 3 ayat 1 huruf j tentang Surat Keterangan Bebas
Temuan (SKBT) yang diterbitkan Inspektorat dimana PNS tersebut berasal.

2. Aparatur Sipil Negara yang mengajukan bahan usulan SKBT di bawah ini :
Nama : dr. EKA SULISTIA
NIP : 19870619 201705 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Geukueh, 19 Juni 1987
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Meutulang Kecamatan Panton Reu
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat
Alamat : Jl. Rawasakti I, No. 17 Jeulingke, Banda Aceh

3. Hasil pengecekan kelengkapan bahan usulan SKBT :

Dokumen Syarat Usulan Penerbitan Surat Keterangan Bebas Status
No
Temuan (SKTB) Ada Tidak ada
1 2 3 4
1. Salinan/fotokopi SK CPNS √
2. Salinan/fotokopi PNS √
3. Salinan/fotokopi Kertu Pegawai (Karpeg) √
4. Daftar Riwayat Hidup PNS √
5. Surat permohonan bebas temuan dari pegawai kepada Instansi √
tempat asal.
6. Surat usalan dari Instansi tempat asal ke Inspektur Kabupaten √
Aceh Barat untuk penerbitan Surat Keterangan Bebas Temuan
(SKBT).
7 Hasil pengecekan ada tidak adanya temuan pada matriks laporan √
hasil pemeriksaan internal dan eskternal.
8 Surat Pernyataan dari Pemohon SKBT Tentang Komitmen √
Penyelesaian Temuan Jika dikemudian hari Ditemukan adanya
temuan atas nama yang bersangkutan atau yang berhubungan
dengan yang bersangkutan baik itu LHA Inspektorat Kabupaten
Aceh Barat, APIP lainnya ataupun LHA Pihak Eksternal

4. Demikian hasil pengecekan bahan usulan SKBT ini disampaikan untuk menjadi bahan
seperlunya.
Meulaboh, 27 Mei 2021

Yang memeriksa,

FIRMAN DARIYANSAH, SKM.,M.Si

NIP.19830914 201103 1 001