LAPORAN BULANAN KESEHATAN GIGI

DRG.
BULAN TH.

1. PELAYANAN
No Pemeriksaan JUMLAH KETERANGAN
L P
1 Karies Gigi
2 Penyakit Pulpa dan Jar. Periapical
3 Penyakit Gusi & Periodontal
(Stomatitis)
4 Kelainan Dentofasial termasuk
Maloklusi
5 Penyakit Rongga Mulut :
a. Abses
b. Persistensi
c. Lainnya

2. TINDAKAN
No Pemeriksaan JUMLAH KETERANGAN
L P
1 Jumlah kunjungan
2 Tumpatan sementara
3 Pencabutan gigi susu
4 Pencabutan gigi tetap
5 Pengobatan pulpa
6 Pengobatan periodontal
7 Pengobatan abses
8 Scalling
9 Lainnya

3. RUJUKAN
No Pemeriksaan RS Unit Kesehatan Jumlah
Lain
1 Menerima rujukan
2 Merujuk ke

Kendal, ………………………..

PELAPOR

( )
SIP.