Anda di halaman 1dari 1

REKAM MEDIS LK / PR

KLINIK DIAN MEDIKA


Jln. Utama Perum Taman Walet, Kel. Sindang Sari, Kec. Pasar Kemis, RAHASIA
Tangerang - Banten Telp. 0811-1451-619
Tahun
Kunjungan

No. NIK : _____________________________________ 2020


Jenis Pasien : _____________________________________
No Kartu : _____________________________________ 2021
Nama Pasien : _____________________________________
Nama Kepala Keluarga : _____________________________________ 2022
Tanggal Lahir : _____________________________________
Alamat : _____________________________________ 2023
_____________________________________
No Tlp/HP : _____________________________________ 2024

ALERGI 2025

PERHATIAN
1. Dilarang membawa dokumen REKAM MEDIS ini keluar Klinik Dian Medika
2. Bila sudah selesai, segera kembalikan ke Bagian Rekam Medis

Anda mungkin juga menyukai