Jenis Pasien : _____________________________________ No Kartu : _____________________________________ 2021 Nama Pasien : _____________________________________ Nama Kepala Keluarga : _____________________________________ 2022 Tanggal Lahir : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ 2023 _____________________________________ No Tlp/HP : _____________________________________ 2024
ALERGI 2025
PERHATIAN 1. Dilarang membawa dokumen REKAM MEDIS ini keluar Klinik Dian Medika 2. Bila sudah selesai, segera kembalikan ke Bagian Rekam Medis