SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

KABUPATEN GROBOGAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mariza Siti Zulichah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Grobogan, 8 Februari 2001/ 21 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Bidan
Alamat : Ds. Depok Dsn. Donkey RT/RW 06/04
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kecamatan Toroh Desa
Depok berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih KPU Kabupaten
Grobogan Nomor Nomor : 39/PP.04.1-Pu/3315/2023 tanggal 26 Januari 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota
dan Wakil Walikota.

Depok, 26 Januari 2023

Pendaftar,

(Mariza Siti Zulichah)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mariza Siti Zulichah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Grobogan, 8 februari 2001/ 21 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Bidan
Alamat : Ds. Depok Dsn. Dongko RT/RW 06/04
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten
Grobogan Kecamatan Toroh Desa Depok
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi Anggota Partai Politik;
3. Sehat secara rohani;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu,
7. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat 5
(lima) tahun terakhir;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas];
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
11. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Pantarlih Desa Depok

Depok, 26 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(Mariza Siti Zulichah)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANTARLIH Foto 4x6
KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN TOROH
KELURAHAN/DESA DEPOK

1. Nama : Mariza Siti Zulichah

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Grobogan, 8 Februari 2001 /21 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Bidan
5. Alamat : Ds. Depok Dsn. Donkey RT/RW 06/04
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin* : Belum Kawin
b. Nama Istri/Suami :-
c. Jumlah Anak :-
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD N 4 DEPOK 2013
b. SMP : SMP N 2 TOROH 2016
c. SMA/SMK : SMA N 1 TOROH 2019
d. Diploma : UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI 2022
e. Sarjana :-
f. Magister :-
g. Doktor :-
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan :-
b. Non Kepemiluan : Enumerator atau pendataan dari dinas
kesehatan kabupaten grobogan (2022)
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan :-
b. Non Kepemiluan :-
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
BEM Anggota 2019
Himabida Bendahara 2019
( Himpunan mahasiswa Kebidanan )
 Karang Taruna Bendahara 2019
( Muda Bahagia Dusun Dongko)
IBI Anggota 2023
( Ikatan Bidan Indonesia )
11. Lain-lain
-
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pantarlih.

Depok , 26 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(Mariza Siti Zulichah)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Mariza Siti Zulichah

2. Nomor KTP/NIK : 3315044702010002
3. Tempat dan tanggal lahir : Grobogan, 8 Februari 2001
4. Usia : 21 Tahun
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Bidan
7. Alamat : Ds. Depok Dsn. Dongko RT/RW 06/04

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan merupakan

anggota partai politik apapun baik anggota maupun pengurus.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Depok, 26 Januari

Yang membuat pernyataan

Mariza Siti Zulichah

 MODEL TANGGAPAN.MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Grobogan, 26 Januari 2023

Kepada Yth.
Nomor : - Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Sifat : - Grobogan
Lampiran : 1 (Satu) di –
Perihal : Konfirmasi Terkait Grobogan
Keanggotaan Paertai
Politik

1. Pelapor
a. Nama : Mariza Siti Zulichah
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 3315044702010002
c. Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 8 Februari 2001
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Pekerjaan : Bidan
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Ds. Depok Dsn. Dongko RT/RW 06/04
h. No.Telp/HP : 0882005989094
i. E-mail : marisanew.pwd@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Saya bukan bagian partai politik apapun, baik anggota maupun pengurus.
3. Bukti-Bukti:
-

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian hari
terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

Mariza Siti zulichah

Keterangan:
*) Pilih salah satu
*menyertakan Salinan KTP-el, Paspor, Kartu Keluarga atau dokumen kependudukan lainnya.