SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Khabibie Darma Jaya

Tempat tanggal lahir : Indramayu, 28 November 1993
Alamat rumah : Jl Kh Agus Salim. No 96 Kelurahan Pegagan Kecamatan
Palimanan Kabupaten Cirebon
Telepon/hp : 082319136518
Email : kdarmajaya@gmail.com
No STR : 32.1.1.100.1.19.194635
Masa berlaku sampai : 28 November 2022
Dengan ini menyatakan saya memiliki tempat praktik profesi pada :
Nama fasilitas Kesehatan : Praktek dr Khabibie Darma Jaya
Alamat : Desa Jengkok Kecamatan Kertasmaya Kabupaten Indramayu
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan
persyaratan permohonan SIPA

Tasikmalaya, 24 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,
Materai

dr. Khabibie Darma Jaya