DAFTAR TILIK

PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI

Ruangan :
Nama Petugas :
TanggalPelaksana :

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1. ApakahPetugasmenyiapkanAlatPelindungDiri yang akandipakai?
2. ApakahPetugasmencucitanganterlebihdahulusebelummenggunaka
n APD ?
3. ApakahPetugasmemakaihandscoonsesuaistandar?
4. ApakahPetugasmemakai masker sesuaistandar?
5. ApakahPetugasMemakaiGaunpelindungsesuaistandar ?
6. ApakahPetugasMemakaiKacamata Goggle SesuaiStandar?
7. ApakahPetugasmemakai Face Shield sesuaistandar ?
8. ApakahPetugasmemakai Sepatu pelindungsesuaistandar ?
9. ApakahPetugasmemakaitopipelindungSesuaiStandar ?

Keterangan :
 Beritanda Checklist () padaj awaban YA jikaResponden Melakukannya
 Beritanda Checklist () pada jawaban TIDAK jikaRespondenTidak Melakukannya

…………………………
Pelaksana Auditor

DAFTAR TILIK
 DEKONTAMINASI DAN STERILISASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN

Ruangan :
Nama Petugas :
TanggalPelaksana :

No Kegiatan Y Tida Ke
. a k t
1. ApakahPetugasmemakai APD Sesuaidenganstandar ?
2. ApakahPetugasMerendamperalatanbekaspakaiandalam air dandetergen,
laludibersihkanmenggunakansponsatausikatsebelumdilakukandesinfeksitingkat
tinggi (DTT) atausterilisasi ?
3. ApakahPetugasmelakukandekotaminasipadaperalatan yang
dipakaipasieninfeksiussebelum di pakaipasienlainnya ?
4. ApakahPetugasmembuangperalatansekalipakaisesuaiprinsippembuangansam
pahdanlimbah yang benar ?
5. ApakahPetugasmembersihkanalatbekaspakai yang akandipakaiulang,
setelahdibesihkanmenggunakansponsatausikat di DTT denganDetergenselama
10 menit ?
6. ApakahPetugasmembersihkanPeralatannonkritikal yang
terkontaminasidapatdidisinfeksidengan alcohol 70%,
peralatansemikritikaldidisinfeksiataudisterilisasi,
sedangkanperalatankritikalharusdidensinfeksidandisterilisasi ?

Keterangan :
 Beritanda Checklist () pada jawaban YA jika Responden Melakukannya
 Beritanda Checklist () pada jawaban TIDAK jika RespondenTidak Melakukannya

…………………
Pelaksana Auditor

DAFTAR TILIK
PENGELOLAAN LIMBAH
Ruangan :
Nama Petugas :
TanggalPelaksana :

N Kegiatan Y Ti K
o. a da et
k
1. ApakahPetugasmengidentifikasijenislimbah ?
2. ApakahPetugasmelakukanpemisahanlimbahsesuaidenganjenisnyaPetugasmemberi
Wadahtempatpenampungansementaralimbahinfeksiusberlambang biohazard.
Wadahlimbah di ruangan?
3. ApakahPetugasPengangkutanlimbahmenggunakantempatkhusus yang kuat,
tertutupdanmudahdibersihkan, tidakbolehtercecer?
4. ApakahPetugasmenggunakan APD ketikamengangkutlimbah?
5. ApakahPetugasmembuanglimbahpadatempat yang ditentukan ?
6. ApakahPetugasmelepasalatpelindungdirisetelahmelakukanpengelolahandan
mencucitangan?

Keterangan :
 Beritanda Checklist () pada jawaban YA jika Responden Melakukannya
 BeritandaChecklist () pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak Melakukannya

………………….
Pelaksana Auditor

DAFTAR TILIK
PENATALAKSANAAN LINEN
Ruangan :
Nama Petugas :
TanggalPelaksana :

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1. ApakahPetugasmemakai APD sesuaistandar ?
2. ApakahPetugasmengumpulkan linen kotordarimasing-
masingruangan ?
3. ApakahPetugasMemisahkan linen infeksiusdan non
infeksius ?
4. ApakahPetugasmemasukan Linen infeksiusmasukkedalam
ember dan non infeksiusmasukkedalam ember?
5. ApakahpetugasMerendan Linen
infeksiusdenganDetergenSekitar 15 Menit ?
6. ApakahPetugasmenyerahkan linen non
infeksiusdanInfeksiuske laundry ?

Keterangan :
 Beritanda Checklist () pada jawaban YA jika Responden Melakukannya
 Beritanda Checklist () pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak Melakukannya

……………………….
Pelaksana Auditor

DAFTAR TILIK
ETIKA BATUK DAN BERSIN
Ruangan :
Nama Petugas :
TanggalPelaksana :

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1. ApakahPetugasMenutuphidungdanmulutandadenganmenggunakan
tissue / saputanganataulengandalambaju?
2. ApakahPetugassegeramembuang tissue yang sudah di
pakaikedalamtempatsampah ?
3. ApakahPetugasmencucitangandenganmenggunakan air
bersihdansabunataupencucitanganberbasisalkoholsesuaiprosedur
?
4. ApakahPetugasmenggunakanselalu masker
bilaandasedangbatuk?

Keterangan :
 Beritanda Checklist () pada jawaban YA jika Responden Melakukannya
 Beritanda Checklist () padajawaban TIDAK jikaRespondenTidak Melakukannya

…………………………………
Pelaksana Auditor

DAFTAR TILIK
PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN
Ruangan :
Nama Petugas :
TanggalPelaksana :

No Kegiatan Y Tida Ke
. a k t
1. ApakahPetugasmendekatkanalat-alat yang sudahdisiapkankedekatpasien ?
2. ApakahPetugasmelaukanCucitangantangansesuaistandar WHO ?
3. ApakahPetugasmenjelaskankepadapasiententangtindakan yang
akandilakukan ?
4. ApakahPetugasmelakukanpengecekanulangterhadappasiendanobatsesuaipri
nsip 5 benarpemberianobat ?
5. ApakahPetugasmemakaisarungtangan ?
6. ApakahPetugasmenyiapkanobat ?
7. ApakahPetugasmelakukandisinfeksipadadaerah/kulit yang
akandilakukanpenyuntikan ?
8. ApakahPetugasmemakaijarum yang steril, sekalipakai,
pdatiappenyuntikanuntukmencegahkontaminasipadaperalataninjeksidanterapi
?
9. ApakahPetugaspadasaatmembukatutup needle hati-hati, hindarkantidakan
yang dapatmenyebabkantangantertusukjarum ?
10. ApakahPetugasmelakukanpenyuntikansesuaiketentuan ?
11. ApakahPetugaslangusungmembuangspuit yang
telahdipakaiketempatbendatajam ?
12. ApakahPetugasmerapikanalat-alat yang sudah di pakai ?
13. ApakahPetugasmembukasarungtangandan di
buangketempatsampahinfeksius ?
14. ApakahPetugasmencucitanganmenurutstandar WHO

Keterangan :
 Beritanda Checklist () pada jawaban YA jika Responden Melakukannya
 Beritanda Checklist () pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak Melakukannya

………………………..
Pelaksana Auditor