FORM-04 A

Ceklist Observasi
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra,S.Kep.,Ns Tempat Asesmen:

No KUK, No IUK Poin yang diamati Pencapaian

Ya Tdk
Elemen 8: Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
(KUK 8.1, IUK 8.1.1) • Menanyakan keluhan pasien
• Mengkaji riwayat kesehatan pasien dan keluarga
• Memeriksa kondisi fisik: frekuensi napas, suara lapang paru,
penggunaan otot bantu napas, cuping hidung, sianosis, saturasi oksigen
• Mengkaji hasil pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan diagnostik
Melihat pengkajian awal (jika pasien lama)
(KUK 8.2, IUK 8.2.1) • Mempersiapkan peralatan yang akan digunakan dalam tindakan
pemenuhan kebutuhan oksigen
• Memeriksa fungsi dan kelayakan alat sebelum digunakan pada pasien
(KUK 8.3, IUK 8.3.2) Tahap interaksi
• Melakukan verifikasi data sebelumnya (bila ada)
• Mencuci tangan
• Menempatkan alat didekat pasien

Tahap orientasi
• Memberi salam
• Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
• Menanyakan persetujuan atau kesiapan pasien

Tahap kerja
• Kaji adanya tanda dan gejala klinis dan sekret pada jalan napas
• Sambungkan kanula nasal ke sumber oksigen
• Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada program
medis/sesuai kebutuhan
• Letakkan ujung kanula pada lubang hidung pasien (bersihkan terlebih
dahulu bila perlu)
• Atur pita elastis/selang plastik ke kepala atau ke bawah dagu sampai
 kanula pas dan terasa nyaman bagi pasien (beri plester pada kanula di
kedua sisi wajah)
• Periksa kanula setiap 8 jam
• Pertahankan batas air pada tabung humidifier secara berkala
• Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi secara
periodik sesuai respon pasien
• Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi (beri jeli untuk
melembabkan jika diperlukan)

Tahap terminasi
• Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan
• Bereskan alat
• Berpamitan dengan pasien
• Mencuci tangan
• Mendokumentasikan kegiatan

(KUK 8.4, IUK 8.4.2) • Memberikan tindakan pemenuhan oksigen sesuai kebutuhan (tidak
kurang/ berlebihan)
• Mengkaji ulang secara berkala tercapainya kebutuhan oksigen pasien
(KUK 8.5, IUK 8.5.1) • Menanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan pemenuhan
oksigen
• Memeriksa respon fisiologis pasien setelah dilakukan tindakan
pemenuhan oksigen
• Mendokumentasikan kegiatan ke dalam catatan keperawatan
..................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor
 FORM 04 B Daftar Pertanyaan Lisan
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ns Tempat Asesmen:

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi

Pencapaian
No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian JAWABAN ASESI
Ya Tdk
Elemen 8 : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
(KUK 8.2, IUK Apa saja fungsi dari • Stetoskop : untuk membantu
8.2.2) alat dan bahan yang mendengar adanya bunyi napas
akan digunakan tambahan dari lapang paru
• Jam detik : untuk menghitung frekuensi
napas dalam satu menit secara lebih
akurat
• Pulse oxymetri : untuk mengetahui
kadar oksigen dalam darah
• Binasal kanul : sebagai sarana atau alat
dalam pemberian bantuan pemenuhan
oksigen pada pasien
• Regulator+humidifier : sebagai alat
pengatur kecepatan aliran oksigen yang
disertai pelembab/humidifikasi buatan
agar mengurangi iritasi pada mukosa
hidung
• Tabung oksigen/oksigen sentral :
sebagai sumber oksigen yang akan
diberikan

Bagaimana • Memeriksa informasi tertulis kapan

mengetahui terakhir kali uji kelaikan/ kalibrasi ulang
kelayakan dari alat pada alat tersebut.
dan bahan yang • Memeriksa fungsi dari alat dan bahan
akan digunakan yang akan digunakan sebelum tindakan
untuk mengetahui alat dan bahan
berfungsi dengan baik.
 Pencapaian
No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian JAWABAN ASESI
Ya Tdk
(KUK 8.3, IUK Bagaimana cara Tahap interaksi
8.3.1) penatalaksanaan • Melakukan verifikasi data
tindakan sebelumnya (bila ada)
pemenuhan oksigen • Mencuci tangan
yang sesuai dengan • Menempatkan alat didekat pasien
SPO
Tahap orientasi
• Memberi salam
• Menjelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
• Menanyakan persetujuan atau
kesiapan pasien

Tahap kerja
• Kaji adanya tanda dan gejala klinis
dan sekret pada jalan napas
• Sambungkan kanula nasal ke
sumber oksigen
• Berikan aliran oksigen sesuai
dengan kecepatan aliran pada
program medis/sesuai kebutuhan
• Letakkan ujung kanula pada lubang
hidung pasien (bersihkan terlebih
dahulu bila perlu)
• Atur pita elastis/selang plastik ke
kepala atau ke bawah dagu sampai
kanula pas dan terasa nyaman bagi
pasien (beri plester pada kanula di
kedua sisi wajah)
• Periksa kanula setiap 8 jam
• Pertahankan batas air pada tabung
humidifier secara berkala
• Periksa jumlah kecepatan aliran
oksigen dan program terapi secar
periodik sesuai respon pasien
• Kaji membran mukosa hidung dari
adanya iritasi (beri jeli untuk
 Pencapaian
No KUK, No IUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian JAWABAN ASESI
Ya Tdk
melembabkan jika diperlukan)

Tahap terminasi
• Mengevaluasi tindakan yang telah
dilakukan
• Bereskan alat
• Berpamitan dengan pasien
• Mencuci tangan
• Mendokumentasikan kegiatan

(KUK 8.4, IUK Apa prinsip dari • Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
8.4.1) tindakan (tidak kurang ataupun berlebihan)
pemenuhan oksigen • Mempertahankan oksigen jaringan tetap
adekuat
• Menurunkan kerja napas
• Menurunkan kerja jantung
(KUK 8.5, IUK Apa indikator • Pasien tidak mengeluh sesak
8.5.2) keberhasilan • Pernapasan normal : 12-20x/menit
pemenuhan • Saturasi oksigen normal: 95-100%
kebutuhan • Tidak ada pernapasan cuping hidung
oksigenasi • Tidak ada sianosis
• Tidak ada retraksi dinding
dada/penggunaan otot bantu
pernapasan
Nb: mampu menjawab 4 dari total 6

.
.................................., ..........................................20…….

Asesi Asesor
 FORM- 04 C
DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS
Unit Kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ns Tempat Asesmen:

No KUK, No IUK Pertanyaan Standar Jawaban Pencapaian

Elemen 8: Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
(KUK 8.1, IUK 8.1.2) 8.1.2.1. Jelaskan jenis
gangguan kebutuhan
pemenuhan oksigen
Ya Tdk
1. Jalan napas tidak bersih
2. Sumbatan jalan napas
3. Jalan napas tidak bersih/ terdapat
sumbatan
4. Kadar oksigen dalam darah kurang
5. Penyempitan jalan napas (mis:asma)
Nb: mampu menjawab 2 dari total 3

8.1.2.2. Sebutkan tanda 1. Sesak

dan gejala pasien yang 2. Ada bunyi napas tambahan
membutuhkan bantuan 3. Terdapat retraksi dinding
pemenuhan oksigen dada/penggunaan otot bantu napas
4. Ada pernapasan cuping hidung
5. Napas cepat dan dangkal
6. Sianosis
7. Gelisah
8. Keringat dingin
Nb: mampu menjawab 5 dari total 8

8.1.2.3. contoh kasus: 1. Nasal/binasal kanul 1-5 liter/menit

pasien Ny. R usia 42
tahun dengan keluhan
sesak napas, frekuensi
napas 31 x/menit, tidak
terdapat tanda sianosis,
No KUK, No IUK Pertanyaan Standar Jawaban Pencapaian
Ya Tdk
dan dari saturasi oksigen
didapatkan 95%,
bantuan oksigenasi apa
yang tepat diberikan
pada pasien tersebut

8.1.2.4. Berapa aliran 1. 1-5 liter/menit

atau kadar oksigen yang 2. 25-41%
dapat diberikan
menggunakan binasal
kanul
Nama Asesi : Tanggal Asesmen:
Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ns Tempat Asesmen:

Soal:

8.1.2.1. Jelaskan jenis gangguan kebutuhan pemenuhan oksigen.

8.1.2.2. Sebutkan tanda dan gejala pasien yang membutuhkan bantuan pemenuhan oksigen.

8.1.2.3. contoh kasus: pasien Ny. R usia 42 tahun dengan keluhan sesak napas, frekuensi napas 31 x/menit, tidak terdapat tanda sianosis, dan
dari saturasi oksigen didapatkan 95%, bantuan oksigenasi apa yang tepat diberikan pada pasien tersebut?

8.1.2.4. Berapa aliran atau kadar oksigen yang dapat diberikan menggunakan binasal kanul?

Jawaban:
8.1.2.1
• Jalan napas tidak bersih/ terdapat sumbatan
• Kadar oksigen dalam darah kurang
• Penyempitan jalan napas (mis:asma)
Nb: mampu menjawab 2 dari total 3

8.1.2.2
• Sesak
• Ada bunyi napas tambahan
• Terdapat retraksi dinding dada/penggunaan otot bantu napas
• Ada pernapasan cuping hidung
• Napas cepat dan dangkal
• Sianosis
• Gelisah
• Keringat dingin
Nb: mampu menjawab 5 dari total 8
8.1.2.3 Nasal/binasal kanul 1-5 liter/menit

8.1.2.4
• 1-5 liter/menit
• 25-41%
 FORM- 04 D
DAFTAR PORTOFOLIO
Unit kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Maulana Ridha S, S.Kep.,Ns Tempat Asesmen:

Kriteria Unjuk Kerja (KUK) DOKUMEN Pencapaian

Ya Tdk
8.1 Pasien dengan kebutuhan oksigen diidentifikasi Lembar
pengkajian awal
CPPT
Lembar
observasi pasien
8.3 Tindakan pemenuhan oksigen dilakukan Log Book
8.5 Hasil pemenuhan oksigen dievaluasi CPPT
Lembar
observasi pasien

..................................., ..........................................20……

_____________________________ _____________________________
Asesi Asesor
 FORM - 05. KONSULTASI PRA ASESMEN & PERSETUJUAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra, S.Kep., Ns Waktu :
Judul Kompetensi: Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 Tempat :
(Generalis)

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam dan memperkenalkan diri
Menempatkan assesi dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra
asesmen
2. Penjelasan asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk
SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
3. Mengkonfirmasikan Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi dan
tujuan asesmen hak-hak asesi.
4. Menilai kesesuaian Menilai kesesuaian bukti yang dibawa oleh asesi apakah
sesuai dengan aturan bukti (valid, asli, terkini, memadai) FORM-01
bukti-bukti
pendukung Menilai hasil asesmen mandiri dengan menanyakan aspek
(persyaratan kritikal 1-2 KUK untuk mengetahui ketercapaian elemen FORM-02
sertiifikasi) kompetensi yang akan di ases.
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan
form 01 dan 02 kolom rekomendasi)
5. Membangun metode 1. Menjelaskan metode asesmen FORM-03
dan perangkat 2. Menjelaskan perangkat Asesmen
asesmen
3. Menyiapkan sumber daya yang terlibat dalam asesmen.
(peralatan, bahan, dll; personil yang terkait dengan
asesmen)
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang
diperlukan (jika ada)
6. Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan
perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. (penyesuaian yang
wajar, re-asesmen, kerahasiaan)
7. Menyepakati jadual, menutup konsultasi pra asesmen dan memberikan
salam

.........................., ..................................20…….

Asesi Asesor
FORM - 06
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor: Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ns Waktu :
Kode Unit : Kes.Kep.PK.01.01 Tempat :

Judul Unit : Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

Pencapaian Catatan
Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen
2. Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding FORM-03
rencana asesmen asesmen/ unit kompetensi)

Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang :

- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (instrumen asesmen)
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
▪ Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan,
dll)
▪ personil yang terkait dengan asesmen
▪ Penyesuaian yang diperlukan
▪ Pemenuhan Prinsip assesmen (Valid, Reliable,
Flexible, Fair ) dan Aturan Bukti (Valid, Authentic,
Current , Sufficient )
kebijakan dan prosedur sistem asesmen,
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah sakit,
fasyankes lainya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding

3. Mengumpulk Mengorganisasikan sumber daya asesmen (fasilitas, alat, FORM-04 A

an bukti bahan) yang diperlukan FORM-04 B
berkualitas
Menginformasikan personil terkait asesmen FORM-04 C
FORM-04 D
Menggunakan metoda yang dipilih
Penerapan prinsip asesmen (VRFF)
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Authentic
Current, Sufficient )
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah
direncanakan di lakukan
4. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan kriteria bukti (valid, FORM 07
asesmen current, authentic, sufficient)
Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi
(Task skill, task management skill, contingency
management skill, environment)
Memberikan feedback yang jelas dan konstruktif kepada
peserta terhadap pencapaian unjuk kerja
Menandatangani keputusan asesmen
 Pencapaian Catatan
Langkah Kegiatan
Ya Tidak
Memfasilitasi banding bagi asesi (bila perlu) FORM 08

5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen

melaporkan
Membuat rekomendasi tindak lanjut Asesi mengisi
keputusan asesmen
FORM 09 A
6. Penutupan Menutup pertemuan
Memberikan salam Selanjutnya
asesor
mengisi
FORM 09 B

.........................., ..................................20…….

Asesi Asesor
FORM-07: PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor: Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ns Waktu :
Kode Unit : Kes.Kep.PK.01.01 Tempat :

Judul Unit : Paket Kompetensi Perawat Klinik 1 (Generalis)

NO Indikator Unjuk BUKTI

Elemen Kriteria Unjuk Keputusan*
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
8 Memfasilitasi 8.1 Pasien dengan 8.1.1 Melakukan V V
pemenuhan kebutuhan oksigen pengkajian
kebutuhan diidentifikasi kebutuhan
oksigen oksigen
(K), (S)

8.1.2 V
Mengidentifikasi
Gejala
kebutuhan
oksigen dengan
tepat (P)

8.2.1 Mempersiapkan V
alat dan bahan
yang
dibutuhkan
(K)(S)
8.2 Alat dan
bahan
8.2.2 Mengidentifikasi V
diidentifikasi
fungsi dan
kelayakan alat
dan bahan yang
digunakan (P)
(K)
8.3 Tindakan 8.3.1 Menjelaskan V
pemenuhan tatalaksana
oksigen dilakukan tindakan
pemenuhan
oksigen yang
sesuai dengan
standar
prosedur
operasional (P)

8.3.2 Melakukan V V
tindakan
pemenuhan
kebutuhan
oksigen (K),(S)
8.4.1 Menjelaskan V
prinsip dari
8.4 Prinsip
tindakan
tindakan
pemenuhan
pemenuhan
oksigen yang
oksigen dilakukan
dilakukan (P)
 NO Indikator Unjuk BUKTI
Elemen Kriteria Unjuk Keputusan*
Kerja
Kompetensi Kerja
4A 4B 4C 4D K BK
8.4.2 melakukan V
tindakan
pemenuhan
oksigen sesuai
prinsip yang
berlaku (K),(S)
8.5.1 Mengevaluasi V
respon dari
tindakan
pemenuhan
oksigen (K),(S)
8.5 Hasil
pemenuhan
8.5.2 Menjelaskan V V
oksigen dievaluasi
hasil evaluasi
tindakan
pemenuhan
oksigen yang
dilakukan (P)

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten,

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi : Nama Asesor : No. Reg.:

KOMPETEN/BELUM KOMPETEN *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan Maulana Ridha S, S.Kep., Ns _________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Asesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan
untuk keputusan yang dibuat _________________________
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

 FORM – 8 : FORMULIR BANDING ASESMEN

Nama Assesi :
Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ners
Tanggal Asesmen:
Banding Ini Diajukan Atas Alasan Sebagai Berikut :

Tanda tangan Asesi : ………………………………………….

Tanda tangan Asesor…………………………………………..

 FORM- 09 : UMPAN BALIK DAN KAJI ULANG ASESMEN

Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Maulana Ridha Saputra, S.Kep.,Ns Waktu :

Penjelasan:
1. Kaji ulang dilakukan oleh asesi dan asesor setelah seluruh prosedur asesmen dilaksanakan.
2. Asesi mengisi umpan balik terhadap asesor dan prosedur asesmen
3. Asesor menuliskan hasil kaji ulang pada formulir kaji ulang asesmen.
4. Setelah menerima umpan balik dan menuliskan hasil kaji ulang formulir diserahkan kepada panitia
asesmen untuk dijadikan bahan/ data perbaikan proses asesmen berikutnya.

A. Umpan balik dari asesi terhadap asesor dan prosedur asesmen :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
• Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai
proses asesmen/uji kompetensi
• Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi
yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap
pencapaiannya
• Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/
menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber asesmen serta
jadwal asesmen
• Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai
dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
• Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta
penjelasan penanganan dokumen asesmen
• Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan
kompetensi yang saya miliki selama asesmen
• Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan asesmen
• Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
asesmen serta tindak lanjutnya
• Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama
asesmen
Catatan/komentar/ rekomendasi perbaikan, lainnya (apabila ada) :
B. Kaji Ulang oleh asesor terhadap prosedur asesmen

Aspek yang dikaji ulang Kesenjangan yang ditemukan

Pemenuhan prinsip-prinsip asesmen
1. Apakah perencanaan asesmen Valid:
sudah memenuhi prinsip asesmen Realibel:
(valid, flexible, reliabel dan fair) Fleksibel:
Fair :
2. Apakah perangkat asesmen sudah Valid:
memenuhi prinsip asesmen (valid, Realibel:
flexible, reliabel dan fair) Fleksibel:
Fair :
3. Apakah pelaksanaan asesmen Valid:
(tahap konsultasi pra asesmen, Realibel:
tahap pengumpulan bukti dan Fleksibel:
pengambilan keputusan asesmen) Fair :
sudah memenuhi prinsip asesmen
(valid, flexible, reliabel dan fair)
Pemenuhan dimensi-dimensi kompetensi
4. Apakah bukti-bukti asesmen
konsisten terhadap dimensi
kompetensi : Task skill ?
5. Apakah bukti-bukti asesmen
konsisten terhadap dimensi
kompetensi : Task management
skill ?
6. Apakah bukti-bukti asesmen
konsisten terhadap dimensi
kompetensi : Contingency
management skill ?
7. Apakah bukti-bukti asesmen
konsisten terhadap dimensi
kompetensi : Environment
management skill ?
Rekomendasi Perbaikan :