PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

PANITIA SELEKSI DAERAH

PENGADAAN APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN POHUWATO TAHUN ANGGARAN 2023
Sekretariat : BKPSDM Kabupaten Pohuwato, Jl. Jend. Sudirman, Kawasan Perkantoran Marisa
: bkppd.pohuwatokab.go.id/portalcasn : bkpsdmpohuwato
: panselcasnpohuwato@gmail.com : 082236827500

PENGUMUMAN
Nomor : 7103/Pansel/05/810-IX

TENTANG
PELAKSANAAN SELEKSI APARATUR SIPIL NEGARA
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
TAHUN ANGGARAN 2023

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 546 Tahun 2023 tentang Penetapan Kebutuhan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pohuwato
Tahun Anggaran 2023, dan Surat Keputusan Bupati Pohuwato Nomor :
453/CASN/BKPSDM/810-IX Tanggal 12 September 2023 tentang Penetapan
Formasi Kebutuhan Aparatur Sipil Negara Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun Anggaran 2023, maka
Pemerintah Kabupaten Pohuwato membuka kesempatan bagi Warga Negara
Indonesia yang memiliki integritas dan pengabdian yang tinggi untuk menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pohuwato Tahun Anggaran 2023, dengan ketentuan sebagai berikut :

I. FORMASI YANG DIBUTUHKAN

1. Jenis kebutuhan Aparatur Sipil Negara Pegawai Pemerintah dengan

Perjanjian Kerja pada seleksi ASN instansi Pemerintah Kabupaten
Pohuwato tahun anggaran 2023, untuk masing-masing jenis jabatan
pada tenaga kesehatan dan tenaga teknis dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. paling banyak sebesar 80% (delapan puluh persen) alokasi
kebutuhan khusus untuk pelamar khusus Non ASN dan eks THK-
II; dan
b. paling sedikit sebesar 20% (dua puluh persen) alokasi kebutuhan
umum untuk pelamar umum yang memiliki pengalaman kerja di
bidang yang relevan dengan jabatan yang akan dilamar.
2. Penentuan kebutuhan sebagaimana dimaksud pada nomor 1
dikecualikan pada formasi jabatan fungsional guru, yang
penetapannya ditentukan oleh Panitia Seleksi Nasional Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan Riset dan Teknologi RI, termasuk lokasi
formasi pada masing-masing rincian Jabatan yang ditentukan secara
sistematis berdasarkan data pada aplikasi Data Pokok Pendidikan
(Dapodik), yang dapat dilihat oleh pelamar saat melakukan
pendaftaran.
3. Jumlah formasi kebutuhan ASN Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun
Anggaran 2023, sebanyak 759 (tujuh ratus lima puluh sembilan)
formasi, yang terdiri dari :

a. Tenaga guru sebanyak 361 (tiga ratus enam puluh satu), yang
terdiri dari :

NO JABATAN ALOKASI

1 Ahli Pertama Guru Agama Islam 19

2 Ahli Pertama Guru Agama Kristen 1
3 Ahli Pertama Guru Bahasa Indonesia 10
4 Ahli Pertama Guru Bahasa Inggris 10
5 Ahli Pertama Guru Bimbingan Konseling 15
6 Ahli Pertama Guru IPA 6
7 Ahli Pertama Guru IPS 8
8 Ahli Pertama Guru Kelas 128
9 Ahli Pertama Guru Matematika 7
10 Ahli Pertama Guru Penjasorkes 65
11 Ahli Pertama Guru PPKN 9
12 Ahli Pertama Guru Prakarya dan Kewirausahaan 23
13 Ahli Pertama Guru Seni Budaya 20
14 Ahli Pertama Guru TIK 40

TOTAL 361

b. Tenaga kesehatan sebanyak 308 (tiga ratus delapan), yang terdiri

dari :

ALOKASI
NO JABATAN UMUM KHUSUS

1 Ahli Pertama Administrator Kesehatan 0 24

2 Ahli Pertama Apoteker 16 0
3 Ahli Pertama Bidan 0 18
4 Ahli Pertama Dokter 23 0
5 Ahli Pertama Dokter Gigi 10 0
6 Ahli Pertama Epidemiolog Kesehatan 0 8
7 Ahli Pertama Fisioterapis 1 0
8 Ahli Pertama Nutrisionis 0 2
9 Ahli Pertama Pembimbing Kesehatan Kerja 0 6
10 Ahli Pertama Penata Anastesi 1 0
11 Ahli Pertama Perawat 0 29
12 Ahli Pertama Perekam Medis 4 0
13 Ahli Pertama Radiografer 1 0
14 Ahli Pertama Teknisi Elektromedis 1 0
15 Ahi Pertama Tenaga Promkes Ilmu Perilaku 0 6
16 Ahli Pertama Tenaga Sanitasi Lingkungan 0 9
17 Terampil Asisten Apoteker 10 0
 ALOKASI
NO JABATAN UMUM KHUSUS

18 Terampil Bidan 0 33
19 Terampil Fisioterapis 0 2
20 Terampil Nutrisionlis 0 7
21 Terampil Perawat 0 54
22 Terampil Perekam Medis 13 0
23 Terampil Pranata Laboratorium Kesehatan 10 3
24 Terampil Radiografer 0 2
25 Terampil Teknisi Elektromedis 0 5
26 Terampil Transfusi Darah 1 0
27 Terampil Tenaga Sanitasi Lingkungan 0 5
28 Terampil Terapis Gigi dan Mulut 4 0

TOTAL 95 213

c. Tenaga teknis sebanyak 90 (sembilan puluh), yang terdiri dari :

ALOKASI
NO JABATAN UMUM KHUSUS

1 Ahli Pertama Administrator Database 0 1

Kependudukan
2 Ahli Pertama Analis Akuakultur 1 1
3 Ahli Pertama Analis Kebijakan 1 8
4 Ahli Pertama Analis Pasar Hasil Perikanan 1 1
5 Ahli Pertama Analis SDM Aparatur 2 3
6 Ahli Pertama Arsiparis 0 7
7 Ahli Pertama Penyuluh Hukum 1 1
8 Ahli Pertama Perencana 1 5
9 Ahli Pertama Pranata Hubungan Masyarakat 1 1
10 Ahli Pertama Pranata Komputer 9 12
11 Pemula Pemadam Kebakaran 0 30
12 Pemula Pengamat Tera 1 2

TOTAL 18 72

4. Rincian formasi yang terdiri dari nama jabatan, alokasi formasi, jenis
formasi, kualifikasi pendidikan, Masa Hubungan Perjanjian Kerja
(MHPK), rentang penghasilan, deskripsi pekerjaan dan kebutuhan
keahlian/skill yang dibutuhkan pada masing-masing jabatan, dapat
dilihat pada laman Portal CASN Pohuwato yang diakses melalui
pranala : https://bkppd.pohuwatokab.go.id/portalcasn.

II. PERSYARATAN

A. Persyaratan Umum

1. Warga Negara Republik Indonesia;

2. Usia pelamar pada saat mendaftar, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 a) Tenaga Teknis : Paling rendah 20 tahun dan paling tinggi
57 tahun;
b) Tenaga Kesehatan : Paling rendah 20 tahun dan paling
tinggi 57 tahun;
c) Tenaga Guru : Paling rendah 20 tahun dan paling tinggi 59
tahun.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil,
PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS/Tentara/Polisi;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
poltik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai jabatan yang dilamar;
8. Sehat Jasmani dan Rohani;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-
obatan terlarang atau sejenisnya;
10. Berkelakuan baik;
11. Lulusan Perguruan Tinggi dan Program Studi paling rendah
berakreditas C dan/atau Status Terdaftar bagi Perguruan Tinggi
Swasta dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK), minimal 2,00
(dua koma nol nol);
12. Bersedia ditempatkan pada unit kerja di seluruh wilayah
Pemerintah Kabupaten Pohuwato sesuai formasi yang dilamar.

B. Persyaratan Khusus

a) Tenaga Guru

1. Pelamar pada Jabatan Fungsional Guru harus memiliki

kualifikasi akademik Sarjana (S-1) / Diploma Empat (D-IV)
dan/atau sertifikat pendidik.
2. Pelamar untuk Jabatan Fungsional Guru mendaftar sesuai
dengan sertifikat pendidik yang dimilikinya.
3. Daftar Kualifikasi akademik sebagaimana dimaksud pada
nomor 1 dan sertifikat pendidik sebagaimana dimaksud pada
nomor 2 untuk mengisi bidang tugas/mata pelajaran
berdasarkan alokasi kebutuhan Jabatan Fungsional Guru di
instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato merujuk pada Surat
Edaran Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
Kementerian Pendidikan Kebudayaan Riset dan Teknologi
Republik Indonesia Nomor : 2901/B/HK.04.01/2023 tanggal 24
Mei 2023 tentang Kualifikasi Akademik dan Sertifikat Pendidik
dalam Pendaftaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Guru Tahun 2023;
4. Apabila tidak memiliki sertifikat pendidik sebagaimana
dimaksud pada nomor 2, maka calon pelamar untuk Jabatan
Fungsional Guru mendaftar sesuai dengan kualifikasi akademik
Sarjana (S-1) / Diploma Empat (D-IV) yang dimilikinya.
5. Kriteria pelamar khusus, untuk tenaga guru meliputi :
a. pelamar prioritas, yakni peserta yang memenuhi nilai
ambang batas pada seleksi PPPK JF Guru tahun 2021 dan
 belum pernah dinyatakan lulus pada seleksi PPPK JF Guru
periode sebelumnya;
b. eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II), yang terdata
dalam pangkalan data (database) eks THK-II pada Badan
Kepegawaian Negara yang masih aktif bekerja;
c. guru Non ASN di sekolah negeri, yang terdaftar di Data
Pokok Pendidikan Kementerian Pendidikan Kebudayaan
Riset dan Teknologi dan memilliki masa kerja paling rendah
3 (tiga) tahun.
6. Kriteria pelamar umum, untuk tenaga guru meliputi :
a. lulusan Pendidikan Profesi Guru (PPG) yang terdaftar pada
pangkalan data (database) kelulusan pendidikan profesi
guru di Kementerian Pendidikan Kebudayaan Riset dan
Teknologi;
b. guru yang terdaftar di Data Pokok Pendidikan Kementerian
Pendidikan Kebudayaan Riset dan Teknologi.

b) Tenaga Kesehatan

1. Pelamar yang melamar di jabatan fungsional kesehatan yang

mensyaratkan Surat Tanda Registrasi harus melampirkan Surat
Tanda Registrasi (bukan internship) sesuai jabatan yang
dilamar.
2. Surat Tanda Registrasi sebagaimana dimaksud pada nomor 1,
harus masih berlaku pada saat pendaftaran, yang dibuktikan
dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda
Registrasi.
3. Daftar jenis jabatan tenaga kesehatan berdasarkan
ketersediaan formasi pada seleksi ASN PPPK instansi
Pemerintah Kabupaten Pohuwato yang mensyaratkan dan tidak
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi, adalah sebagai berikut :

NO JABATAN STR

YA TIDAK
1 Ahli Pertama Administrator Kesehatan √
2 Ahli Pertama Apoteker √
3 Ahli Pertama Bidan √
4 Ahli Pertama Dokter √
5 Ahli Pertama Dokter Gigi √
6 Ahli Pertama Epidemiolog Kesehatan √
7 Ahli Pertama Fisioterapis √
8 Ahli Pertama Nutrisionis √
9 Ahli Pertama Pembimbing Kesehatan Kerja √
10 Ahli Pertama Penata Anastesi √
11 Ahli Pertama Perawat √
12 Ahli Pertama Perekam Medis √
13 Ahli Pertama Radiografer √
14 Ahli Pertama Teknisi Elektromedis √
15 Ahi Pertama Tenaga Promkes Ilmu Perilaku √
16 Ahli Pertama Tenaga Sanitasi Lingkungan √
17 Terampil Asisten Apoteker √
 NO JABATAN STR

YA TIDAK
18 Terampil Bidan √
19 Terampil Fisioterapis √
20 Terampil Nutrisionlis √
21 Terampil Perawat √
22 Terampil Perekam Medis √
23 Terampil Pranata Laboratorium Kesehatan √
24 Terampil Radiografer √
25 Terampil Teknisi Elektromedis √
26 Terampil Transfusi Darah √
27 Terampil Tenaga Sanitasi Lingkungan √
28 Terampil Terapis Gigi dan Mulut √

4. Kriteria pelamar khusus, untuk tenaga kesehatan, meliputi :

a. eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II), yang terdata
dalam pangkalan data (database) eks THK-II pada Badan
Kepegawaian Negara yang masih aktif bekerja;
b. tenaga non Aparatur Sipil Negara (tenaga Non ASN), yang
memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun
secara terus menerus pada instansi Pemerintah
Kabupaten Pohuwato.
5. Kriteria pelamar umum, untuk tenaga kesehatan, yakni pelamar
yang memiliki pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) tahun
pada bidang yang relevan dengan jabatan yang akan dilamar.

c) Tenaga Teknis

1. setiap pelamar, baik pada jenis formasi umum dan formasi

khusus wajib memiliki pengalaman di bidang kerja yang relevan
dengan jabatan fungsional yang dilamar pada saat pendaftaran,
dengan ketentuan paling singkat 2 (dua) tahun.
2. pengalaman sebagaimana dimaksud pada nomor 1, dibuktikan
dengan surat keterangan pengalaman kerja yang
ditandatangani oleh pimpinan unit kerja.
3. pelamar khusus Non ASN dan eks THK-II, dengan ketentuan
masih aktif bekerja secara terus menerus yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan Aktif Bekerja secara terus menerus
yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja.
4. pelamar pada jabatan Ahli Pertama Pranata Komputer dan
jabatan Ahli Pertama lainnya yang membutuhkan keahlian/skill,
dibuktikan dengan sertifikat kompetensi bagi pelamar umum
dan surat pernyataan memiliki kompetensi / keahlian yang
relevan dengan jabatan yang dilamar bagi pelamar khusus.
5. pelamar pada jabatan Pemula Pemadam Kebakaran, wajib
menyertakan :

1) Surat keterangan sehat

2) Surat keterangan bukan penyandang disabilitas
3) Sertifikat kompetensi, dengan ketentuan :
 Jenis Sertifikat Pemula Pemadam Kebakaran Bobot

Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang 25%

pemadam kebakaran dan penyelamatan yang
ditandatangani oleh pejabat Kemendagri

Sertifikat lulus pendidikan dan pelatihan bidang 12,5%

pemadam kebakaran dan penyelamatan yang
ditandatangani oleh minimal Sekretaris Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota

Jenis sertifikat lain di bidang penanggulangan kebakaran 5%

dan penyelamatan yang ditandatangani oleh kepala
lembaga penyelenggara pendidikan dan pelatihan

6. pelamar pada jabatan Pemula Pengamat Tera, wajib

menyertakan :
1) Sertifikat kompetensi dasar pengamat tera, atau;
2) Surat keterangan memiliki kompetensi atau pengalaman
kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang pengamatan
tera.

d) Penyandang Disabilitas

1. Seleksi Pengadaan ASN Pegawai Pemerintah dengan

Perjanjian Kerja Instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato,
menyiapkan alokasi 2% dari total formasi untuk dapat dilamar
oleh penyandang disabilitas;
2. Penyandang disabilitas dapat melamar pada formasi tenaga
teknis yang tersedia, dengan tetap mengikuti syarat dan
ketentuan pada formasi / kebutuhan umum.
3. Jabatan pemula pemadam kebakaran tidak dapat diisi oleh
pelamar penyandang disabilitas.
4. Penyandang disabilitas yang memiliki kualifikasi pendidikan
yang disyaratkan pada jabatan fungsional Guru, dapat melamar
pada jabatan sebagai berikut :

No Jabatan Alokasi Formasi

Khusus Disabilitas
1 Ahli Pertama Guru Seni Budaya 3
2 Ahli Pertama Guru Prakarya dan 11
Kewirausahaan
3 Ahli Pertama Guru IPA 1
TOTAL 15

5. Pelamar pada Jabatan Fungsional Guru yang berstatus sebagai

penyandang disabilitas, berlaku ketentuan sebagai berikut :
1) penyandang disabilitas rungu tidak dapat melamar pada
kebutuhan Guru Bahasa Indonesia atau Guru Bahasa
Inggris;
2) penyandang disabilitas daksa tidak dapat melamar pada
kebutuhan Guru Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
Kesehatan;
 3) penyandang disabilitas netra tidak dapat melamar pada
kebutuhan Guru Seni Budaya dan Guru Prakarya dan
Kewirausahaan.
6. Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib
menyampaikan surat keterangan dokter yang menerangkan
jenis/tingkat disabilitasnya yang disampaikan langsung ke
panitia seleksi daerah (tidak diwakili);
7. Surat keterangan sebagaimana pada poin 6, dapat diunduh
pada menu unduhan Portal CASN Pohuwato;
8. Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib
menyampaikan video singkat yang menunjukan kegiatan
sehari-hari pelamar dalam menjalankan aktivitas sesuai jabatan
yang akan dilamar yang berdurasi minimal 5 menit;
9. Panitia Seleksi daerah akan melakukan verifikasi persyaratan
pendaftaran dengan mengundang calon pelamar untuk
memastikan kesesuaian formasi dengan tingkat/jenis disabilitas
yang disandang.

C. Persyaratan Lainnya

1. Pelamar wajib memiliki alamat email yang aktif;

2. Pelamar hanya dapat melamar di 1 (satu) instansi/daerah untuk 1
(satu) pilihan nama Jabatan dalam 1 (satu) jenis formasi jabatan
pada 1 (satu) Periode Pendaftaran;
3. Seleksi ASN PPPK diberlakukan penggunaan e-Meterai pada
dokumen yang menggunakan meterai seperti Surat Lamaran,
Surat Pernyataan, atau dokumen lain yang memerlukan
penggunaan meterai. Pelamar dapat membuat akun e-Meterai
melalui distributor resmi yang terafiliasi dengan Perum Peruri,
antara lain :

- Peruri Digital Security (https://e-meterai.co.id/)

- Mitra Pajakku (https://pajakku.e-meterai.co.id/)
- Finnet Indonesia (https://finnet.e-meterai.co.id/)
- Mitracomm Ekasarana (https://mitracomm.e-meterai.co.id/)
Koperasi Swadharma (https://swadharma.e-meterai.co.id/)

4. Pelamar wajib menggunakan seluruh format Surat / Dokumen

dalam pelaksanaan seleksi yang telah ditetapkan Panitia Seleksi
Daerah, dengan ketentuan penggunaan dokumen dimaksud
sebagai berikut :

Pelamar Umum Pelamar Khusus

Surat Lamaran Surat Lamaran

Surat Pernyataan 5 Poin Surat Pernyataan 5 Poin

Surat Keterangan Pengalaman Surat Keterangan

Kerja Pengalaman Kerja

Surat Pernyataan memiliki Surat Keterangan Aktif

kompetensi / keahlian yang Bekerja secara terus
relevan dengan jabatan yang
 Pelamar Umum Pelamar Khusus

dilamar (Untuk jabatan Ahli menerus pada instansi

Pertama yang membutuhkan
keahlian / skill
pemerintah yang dilamar
Surat Pernyataan memiliki
kompetensi / keahlian yang
relevan dengan jabatan
yang dilamar (Untuk jabatan
Ahli Pertama yang
membutuhkan keahlian / skill

Surat Keterangan Sehat

(bagi Jabatan Pemula
Pemadam Kebakaran)

Surat Keterangan Bukan

Penyandang Disabilitas
(bagi Jabatan Pemula
Pemadam Kebakaran)

5. Format surat lamaran, surat pernyataan 5 poin, dan surat

keterangan dimaksud pada nomor 4 tercantum dalam lampiran
pengumuman ini dan/atau dapat diunduh melalui Portal Informasi
CASN Kabupaten Pohuwato laman pada menu unduhan
https://bkppd.pohuwatokab.go.id/Portalcasn/unduhan.

III. TAHAPAN SELEKSI

A. JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal penerimaan seleksi Aparatur Sipil Negara Pegawai Pemerintah

dengan Perjanjian Kerja instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato
Tahun Anggaran 2023, sebagai berikut :

No Kegiatan Jadwal

1 Pengumuman Seleksi 19 September s.d 3

Oktober 2023
2 Pendaftaran Seleksi 20 September s.d 9
Oktober 2023
3 Seleksi Administrasi 20 September s.d 12
Oktober 2023
4 Pengumuman Hasil Seleksi 13 s.d 16 Oktober 2023
Administrasi
5 Masa Sanggah 17 s.d 19 Oktober 2023
6 Jawab Sanggah 17 s.d 21 Oktober 2023
7 Pengumuman Pasca Sanggah 20 s.d 26 Oktober 2023
8 Penarikan Data Final 27 s.d 29 Oktober 2023
9 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 30 Oktober s.d 2
November 2023
 No Kegiatan Jadwal

10 Pengumuman Daftar Peserta, 3 s.d 6 November 2023

Waktu, dan Tempat Seleksi
Kompetensi
11 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 8 November s.d 2
Desember 2023
12 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 13 November s.d 4
Teknis Tambahan Desember 2023
13 Pengolahan Nilai Seleksi 28 November s.d 7
Kompetensi Desember 2023
14 Pengumuman Kelulusan 4 s.d 13 Desember 2023
15 Pengisian DRH NI PPPK 14 Desember 2023 s.d 12
Januari 2024
16 Usul Penetapan NI PPPK 13 Januari s.d 11 Februari
2024

B. SELEKSI ADMINISTRASI

1. Pendaftaran dilakukan secara online melalui laman SSCASN BKN

yang dapat diakses melalui pranala https://sscasn.bkn.go.id;
2. Setiap pelamar wajib membuat akun, termasuk bagi pelamar yang
pernah mendaftar pada seleksi CASN sebelumnya;
3. Akun sebagaimana dimaksud pada poin 2, digunakan untuk
melakukan tahapan selanjutnya yaitu pemenuhan syarat
administrasi pelamar yang disampaikan dalam bentuk softcopy
atau dokumen elektronik;
4. Penyampaian dokumen secara elektronik saat mendaftar,
diunggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id, dengan ketentuan
sebagai berikut :

No Jenis Syarat dan Jenis Format /

Dokumen Ketentuan Jabatan / Ukuran
Kebutuhan

1 Pas Foto warna a. foto terbaru Semua Format file :

b. menggunakan pakaian formasi JPEG/JPG
formal jabatan Ukuran
c. latar merah Maksimal :
d. bagi yang berhijab 200 kb
menggunakan jilbab warna
putih
e. tidak bercadar
f. resolusi foto harus jelas dan
tidak buram

2 Swafoto (Foto pastikan swafoto yang diunggah Semua Format file :

Selfi) memperlihatkan wajah dengan formasi JPEG/JPG
jelas dan tidak terpotong. jabatan Ukuran
Maksimal :
200 kb

3 KTP elektronik a. scan asli Semua Format file :

b. dokumen harus jelas dan formasi JPEG/JPG
tidak buram jabatan
No Jenis Syarat dan Jenis Format /
Dokumen Ketentuan Jabatan / Ukuran
Kebutuhan

c. bagi yang belum memiliki Ukuran

KTP, wajib menggunakan Maksimal :
Surat Keterangan telah 200 kb
melakukan perekaman
kependudukan yang
dikeluarkan oleh Disdukcapil
yang masih berlaku

4 Ijazah a. scan asli Semua Format file :

b. dokumen harus jelas, tidak formasi PDF
buram, tidak terpotong jabatan Ukuran
sebagian halaman, tidak maksimal :
miring 1000 kb
c. bagi lulusan perguruan
tinggi luar negeri, telah
memperoleh surat
keputusan penyetaraan
ijazah dari kementerian
yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan di
bidang pendidikan
d. dibuat multi page, dengan
menyertakan :
- sertifikat akreditasi
program studi dari BAN-
PT saat kelulusan atau
surat keterangan
akreditasi BAN-PT dari
Perguruan Tinggi, kecuali
pendidikan
SMA/sederajat.
- screenshoot tampilan
data mahasiswa pada
pangkalan data yang
dikelola Direktorat
Jenderal Pendidikan
Tinggi, Kementerian
Pendidikan dan
Kebudayaan Republik
Indonesia, kecuali
SMA/sederajat

5 Transkrip nilai a. scan asli Semua Format file :

b. dokumen harus jelas, tidak formasi PDF
buram, tidak terpotong jabatan Ukuran
sebagian halaman, tidak maksimal :
miring 1000 kb
c. bagi lulusan perguruan
tinggi luar negeri
melampirkan Transkrip nilai
dan surat keputusan hasil
konversi nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK)
dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang
pendidikan
No Jenis Syarat dan Jenis Format /
Dokumen Ketentuan Jabatan / Ukuran
Kebutuhan

6 Surat Lamaran a. scan asli Semua Format file :

b. lamaran diketik sesuai formasi PDF
format yang telah jabatan Ukuran
disiapkan maksimal :
c. ditandatangani dan 750 kb
dibubuhi e-Materai

7 Surat a. scan asli Semua Format file :

Pernyataan 5 b. surat pernyataan diketik formasi PDF
poin sesuai format yang telah jabatan Ukuran
disiapkan maksimal :
c. ditandatangani dan 1000 kb
dibubuhi e-Materai

8 Surat a. scan asli Formasi Format file :

keterangan aktif b. surat keterangan aktif Khusus Non PDF
bekerja saat bekerja paling sedikit 2 ASN Ukuran
mendaftar pada (dua) tahun secara terus- maksimal :
instansi menerus 1000 kb
pemerintah c. ditandatangani oleh
yang dilamar pimpinan unit kerja

9 Surat a. scan asli Semua Format file :

keterangan b. surat keterangan formasi PDF
pengalaman pengalaman kerja di bidang jabatan Ukuran
kerja yang relevan dengan maksimal :
jabatan yang dilamar paling 1000 kb
singkat 2 (dua) secara
terus-menerus
c. ditandatangani oleh
pimpinan unit kerja

10 Surat a. scan asli Formasi Ukuran

Pernyataan b. surat pernyataan ini bagi jabatan maksimal :
Berkompeten pelamar yang melamar di Teknis Ahli 1000 kb
pada Jabatan jabatan fungsional teknis Pertama yang
yang dilamar Ahli Pertama yang membutuhkan
membutuhkan keahlian / skill
keahlian/skill.
c. bagi pelamar umum, Surat
Pernyataan ini dilampirkan
bersama Sertifikat
Kompetensi

11 Surat Tanda a. scan asli Formasi Format file :

Registrasi b. STR masih berlaku/aktif jabatan PDF
pada saat mendaftar tenaga Ukuran
c. bukan STR Internship Kesehatan maksimal :
d. jabatan kesehatan yang yang 1000 kb
mewajibkan STR sesuai mewajibkan
ketentuan pada STR
persyaratan khusus

12 Sertifikat a. scan asli Formasi Format file :

Pendidik b. sertifikat Pendidik bagi jabatan PDF
yang sudah memiliki tenaga guru Ukuran
maksimal :
1000 kb
No Jenis Syarat dan Jenis Format /
Dokumen Ketentuan Jabatan / Ukuran
Kebutuhan

13 Sertifikat a. scan asli Jabatan Format file :

Kompetensi b. sertifikat yang telah Pemula PDF
dasar pemadam mendapatkan registrasi oleh Pemadam Ukuran
kebakaran dan Dirjen Bina Administrasi Kebakaran maksimal :
penyelamatan Kewilayahan Kementerian 1000 kb
Dalam Negeri

14 Surat a. scan asli Jabatan Format file :

Keterangan b. surat keterangan sehat dari Pemula PDF
Sehat dokter pemerintah Pemadam Ukuran
Kebakaran maksimal :
1000 kb

15 Surat a. scan asli Jabatan Format file :

Keterangan b. surat keterangan bukan Pemula PDF
Bukan penyandang disabilitas dari Pemadam Ukuran
Penyandang dokter pemerintah Kebakaran maksimal :
Disabilitas 1000 kb

5. Penggabungan (multi page) dokumen persyaratan, khususnya

Surat keterangan dan surat pernyataan bagi pelamar umum dan
pelamar khusus, yakni untuk File Scan Surat Pengalaman Kerja
pada Instansi Pemerintah/Swasta yang ditandatangani oleh
Pejabat di tempat pelamar bekerja minimal 2 s.d 5 tahun sesuai
dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar. Dokumen ini
digabungkan dengan file Surat Pernyataan memiliki kompetensi /
keahlian yang relevan dengan jabatan yang dilamar (Untuk jabatan
Ahli Pertama yang membutuhkan keahlian / skill) bagi pelamar
khusus dan ditambahkan Sertifikat Kompetensi sesuai keahlian /
skill bagi pelamar umum.
6. Non ASN dapat melamar di formasi atau kebutuhan umum,
dengan persyaratan dan ketentuan mengikuti semua yang
disyaratkan pada formasi / kebutuhan umum.

C. SELEKSI KOMPETENSI

Seleksi Kompetensi PPPK Jabatan Fungsional instansi Pemerintah

Kabupaten Pohuwato Tahun Anggaran 2023 dilaksanakan dengan
metode Computer Assisted Test (CAT) BKN, dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Seleksi kompetensi pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023, meliputi :
a. seleksi kompetensi teknis;
b. seleksi kompetensi manajerial; dan
c. seleksi kompetensi sosial kultural
2. Selain seleksi tersebut pada nomor 1, pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023
dilakukan dengan mempertimbangkan integritas dan moralitas
yang dilaksanakan dengan wawancara;
3. Wawancara dimaksud pada nomor 2, dilaksanakan dengan
metode komputerisasi menggunakan CAT BKN;
4. Seleksi Kompetensi teknis, manajerial dan sosial kultural
dilaksanakan dalam durasi waktu 120 (serratus dua puluh) menit;
5. Wawancara dilaksanakan dalam waktu 10 (sepuluh) menit;
6. Jumlah soal keseluruhan seleksi kompetensi sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b adalah 145 (seratus empat
puluh lima) soal, dengan rincian :
a. seleksi kompetensi teknis sejumlah 90 (sembilan puluh)
butir soal;
b. seleksi kompetensi manajerial sejumlah 25 (dua puluh
lima) butir soal;
c. seleksi kompetensi sosial kultural sejumlah 20 (dua puluh)
butir soal; dan
d. wawancara sejumlah 10 (sepuluh) butir soal.
7. Pembobotan nilai untuk materi soal seleksi kompetensi dan
wawancara pada seleksi ASN Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja, yaitu:
a. untuk materi soal seleksi kompetensi teknis, bobot
jawaban benar bernilai 5 (lima) dan salah atau tidak
menjawab bernilai 0 (nol);
b. untuk materi soal seleksi kompetensi manajerial, bobot
jawaban benar paling rendah 1 (satu) dan nilai paling tinggi
4 (empat), serta tidak menjawab bernilai 0 (nol);
c. untuk materi soal seleksi kompetensi sosial kultural, bobot
jawaban benar paling rendah 1 (satu) dan nilai paling tinggi
4 (empat), serta tidak menjawab bernilai 0 (nol); dan
a. untuk materi soal wawancara, bobot jawaban benar paling
rendah 1 (satu) dan nilai paling tinggi 4 (empat), serta tidak
menjawab bernilai 0 (nol).
8. Nilai kumulatif paling tinggi untuk seleksi kompetensi dan
wawancara adalah 670 (enam ratus tujuh puluh), dengan rincian:
a. 450 (empat ratus lima puluh) untuk seleksi kompetensi
teknis;
b. 180 (seratus delapan puluh) untuk seleksi kompetensi
manajerial dan sosial kultural; dan
c. 40 (empat puluh) untuk wawancara.
9. Nilai ambang batas seleksi kompetensi dan wawancara, terdiri
atas :
a. nilai ambang batas seleksi kompetensi teknis;
b. nilai ambang batas kumulatif seleksi kompetensi
manajerial dan seleksi kompetensi sosial kultural; dan
c. nilai ambang batas wawancara.
10. Penetapan nilai ambang batas dimaksud pada huruf d, angka 1
seleksi kompetensi teknis, dan disesuaikan dengan ketersediaan
formasi ASN PPPK pada seleksi pengadaan ASN PPPK instansi
Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun Anggaran 2023 bagi
pelamar umum, adalah sebagai berikut :
 a. Jabatan Fungsional Guru

NILAI
NO JABATAN AMBANG
BATAS
1 Ahli Pertama Guru Agama Islam 180
2 Ahli Pertama Guru Agama Kristen 180
3 Ahli Pertama Guru Bahasa Indonesia 170
4 Ahli Pertama Guru Bahasa Inggris 185
5 Ahli Pertama Guru Bimbingan Konseling 160
6 Ahli Pertama Guru IPA 180
7 Ahli Pertama Guru IPS 175
8 Ahli Pertama Guru Kelas 180
9 Ahli Pertama Guru Matematika 170
10 Ahli Pertama Guru Penjasorkes 170
11 Ahli Pertama Guru PPKN 185
12 Ahli Pertama Guru Prakarya dan Kewirausahaan 180
13 Ahli Pertama Guru Seni Budaya 160
14 Ahli Pertama Guru TIK 175

b. Jabatan Fungsional Kesehatan

NILAI
NO JABATAN AMBANG
BATAS
1 Ahli Pertama Administrator Kesehatan 158
2 Ahli Pertama Apoteker 158
3 Ahli Pertama Bidan 158
4 Ahli Pertama Dokter 158
5 Ahli Pertama Dokter Gigi 158
6 Ahli Pertama Epidemiolog Kesehatan 158
7 Ahli Pertama Fisioterapis 158
8 Ahli Pertama Nutrisionis 158
9 Ahli Pertama Pembimbing Kesehatan Kerja 158
10 Ahli Pertama Penata Anastesi 158
11 Ahli Pertama Perawat 158
12 Ahli Pertama Perekam Medis 158
13 Ahli Pertama Radiografer 158
14 Ahli Pertama Teknisi Elektromedis 158
15 Ahi Pertama Tenaga Promkes Ilmu Perilaku 158
16 Ahli Pertama Tenaga Sanitasi Lingkungan 158
17 Terampil Asisten Apoteker 158
18 Terampil Bidan 158
19 Terampil Fisioterapis 158
20 Terampil Nutrisionlis 158
21 Terampil Perawat 158
22 Terampil Perekam Medis 158
23 Terampil Pranata Laboratorium Kesehatan 158
24 Terampil Radiografer 158
 NILAI
NO JABATAN AMBANG
BATAS
25 Terampil Teknisi Elektromedis 158
26 Terampil Transfusi Darah 158
27 Terampil Tenaga Sanitasi Lingkungan 158
28 Terampil Terapis Gigi dan Mulut 158

c. Jabatan Fungsional Teknis

NILAI
NO JABATAN AMBANG
BATAS
1 Ahli Pertama Administrator Database Kependudukan 248
2 Ahli Pertama Analis Akuakultur 203
3 Ahli Pertama Analis Kebijakan 270
4 Ahli Pertama Analis Pasar Hasil Perikanan 207
5 Ahli Pertama Analis SDM Aparatur 225
6 Ahli Pertama Arsiparis 225
7 Ahli Pertama Penyuluh Hukum 225
8 Ahli Pertama Perencana 315
9 Ahli Pertama Pranata Hubungan Masyarakat 248
10 Ahli Pertama Pranata Komputer 270
11 Pemula Pemadam Kebakaran 207
12 Pemula Pengamat Tera 203

11. Selanjutnya penetapan nilai ambang batas kumulatif untuk

seleksi kompetensi manajerial dan sosial kultural, adalah 117
(seratus tujuh belas) dan nilai ambang batas untuk wawancara
adalah 24 (dua puluh empat);
12. Pelamar yang memiliki sertifikat pendidik linear dengan jabatan
yang dilamar dan terdaftar dalam pangkalan data Kementerian
Pendidikan Kebudayaan Riset dan Teknologi mendapat nilai
paling tinggi sebesar 100% (seratus persen) dari nilai paling tinggi
kompetensi teknis.
13. Perhitungan Nilai Ambang Batas tersebut pada nomor 10 dan
nomor 11 tidak berlaku bagi pelamar pada formasi atau
kebutuhan khusus;
14. Pelamar pada kebutuhan umum dinyatakan lulus seleksi jika
memenuhi nilai ambang batas dan berperingkat terbaik pada
lowongan jabatan yang dilamar.
15. Pelamar pada kebutuhan khusus dinyatakan lulus seleksi jika
berperingkat terbaik pada lowongan jabatan yang dilamar.
16. Pengisian kebutuhan khusus diberlakukan terlebih dahulu bagi
peserta eks Tenaga Honorer Kategori II yang berperingkat
terbaik.
17. Dalam hal masih terdapat kebutuhan yang tidak terpenuhi,
kebutuhan dapat diisi dari pelamar pada jenis kebutuhan, jabatan
dan kualifikasi pendidikan yang sama dari unit
penempatan/lokasi kebutuhan berbeda.
18. Pengolahan nilai seleksi kompetensi untuk jabatan fungsional
guru dilaksanakan oleh Panitia Seleksi Nasional Kementerian
Pendidikan Kebudayaan Riset dan Teknologi.
 19. Pengolahan nilai seleksi kompetensi untuk jabatan fungsional
teknis dan jabatan fungsional kesehatan dilaksanakan oleh
Panitia Seleksi Nasional Badan Kepegawaian Negara

IV. BANTUAN

1. Seluruh informasi tahapan dan pelaksanaan seleksi Aparatur Sipil

Negara Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja instansi
Pemerintah Kabupaten Pohuwato, dapat diakses secara online di
laman Portal Informasi Pengadaan CASN Pemerintah Pohuwato :
https://bkppd.pohuwatokab.go.id/portalcasn;
2. Informasi lainnya tentang pelaksanaan Seleksi ASN Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja instansi Pemerintah Kabupaten
Pohuwato, dapat dilihat di menu Infografis laman Portal Informasi
Pengadaan CASN Kabupaten Pohuwato :
https://bkppd.pohuwatokab.go.id/Portalcasn/infografis
3. Tutorial Pendaftaran SSCASN, dapat dilihat pada akun youtube :
https://www.youtube.com/watch?v=h41RVb_dx8k
4. Apabila dalam pelaksanaan seleksi ini dijumpai kesulitan, agar
ditanyakan ke Panitia Seleksi Daerah untuk mendapatkan
penyelesaian melalui Helpdesk Panitia Seleksi Daerah Pengadaan
ASN Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Instansi
Pemerintah Kabupaten Pohuwato :
a. Sekretariat Panitia Seleksi Daerah, Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Pohuwato, Jl.
Jend. Sudirman, Kawasan Perkantoran Marisa, setiap hari kerja,
mulai pukul 08:30 s.d 16:15 WITA;
b. Loket Layanan Virtual, WA: 082236827500, setiap hari kerja, mulai
pukul 09:00 – 20:00 WITA.
5. Konsultasi Online atau pengaduan berkaitan dengan pelaksanaan
Seleksi ASN Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun Anggaran 2023, dapat
dilayangkan melalui:
a. Laman Konsultasi Online yang dapat diakses di url :
https://bkppd.pohuwatokab.go.id/v03/konsultasi setiap hari
dan jam kerja;
b. Email Panitia Seleksi Daerah : panselcasnpohuwato@gmail.com
6. Informasi lainnya tentang pelaksanaan Seleksi Pengadaan ASN
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten
Pohuwato Tahun Anggaran 2023, dapat diakses melalui :
a. Facebook : facebook.com/bkpsdmpohuwato
b. Twitter : twitter.com/bkpsdmpohuwato
c. Instagram : instagram.com/bkpsdmpohuwato
d. Youtube : youtube.com/@bkpsdmpohuwato
e. Telegram : t.me/panselcasnpohuwato

V. LAINNYA

1. Untuk mengikuti seluruh Seleksi Penerimaan ASN Pegawai

Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023, para
peserta TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun;
2. Jadwal pelaksanaan seleksi kompetensi dan tahapan-tahapan lainnya
pasca seleksi administrasi akan diumumkan selanjutnya.
 Lampiran Pengumuman : Format
Surat Lamaran bagi pelamar umum
dan pelamar khusus

……………, ........................

Perihal : Permohonan

Yth. BUPATI POHUWATO

Cq. Panitia Seleksi Daerah Pengadaan ASN
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato
Jl. Jend. Sudirman, Kawasan Perkantoran
Marisa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Alamat Domisili :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk diterima menjadi Calon
Aparatur Sipil Negara Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Instansi
Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun Anggaran 2023 untuk mengisi lowongan
pada Jabatan : ……….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan kelengkapan dokumen
melalui fasilitas unggah dokumen di laman SSCASN sesuai ketentuan yang
tercantum dalam Pengumuman Seleksi Penerimaan ASN PPPK Instansi
Pemerintah Kabupaten Pohuwato dan sesuai syarat pada jabatan yang saya
lamar.
Demikian Permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

e-Meterai
Rp.10.000

………………….
 Lampiran Pengumuman Format
Surat Pernyataan bagi pelamar
umum dan pelamar khusus

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
Agama : ……….
Alamat : ……….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk
Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau lokasi formasi yang telah ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

……………., …………………
Yang Membuat Pernyataan,

e-Meterai
10000

………………………………..
 Lampiran Pengumuman Format
Surat Keterangan Aktif bekerja
secara terus menerus bagi pelamar
pada formasi khusus

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

SECARA TERUS MENERUS
PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
Nomor : ……………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……….
NIP : ……….
Jabatan : ……….
Unit Kerja/Instansi : ……….

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : ……….
Tempat/Tanggal lahir : ……….
Usia : ……….
Pendidikan : ……….
Unit Kerja/Instansi : ……….

telah melaksanakan tugas sebagai ………. selama ……tahun ….. bulan, secara
terus menerus, terhitung mulai tanggal .......... berdasarkan SK terlampir, sampai
dengan surat keterangan ini Saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Marisa, ……….
………………….
Stempel
Unit
Kerja

……………………..
……………………..
……………………..
Lampiran Pengumuman Format Surat Pernyataan bagi
pelamar yang melamar di jabatan fungsional teknis yang
membutuhkan keahlian/skill, kecuali Jabatan Pemula
Pemadam Kebakaran. Bagi pelamar umum Surat Pernyataan
ini dilampirkan bersama Sertifikat Kompetensi

KOP UNIT KERJA / INSTANSI / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN BERKOMPOTEN

PADA JABATAN YANG DILAMAR
Nomor : ……………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……….
NIP/NIK : ……….
Jabatan : ……….
Unit Kerja/Instansi : ……….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……….
Tempat/Tanggal lahir : ……….
Usia : ……….
Pendidikan : ……….
Unit Kerja/Instansi : ……….

yang bersangkutan memiliki kompetensi pada jabatan ………. dengan keahlian

…….. dan melamar pada lokasi formasi ………. sesuai yang disyaratkan dalam
ketentuan seleksi ASN PPPK Instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan keterangan yang berbeda
dengan Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif
dan sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

…………., ……….
………………….
e-Meterai
10.000
dan
Cap
stempel

……………………..
……………………..
 Lampiran Pengumuman Format Surat
keterangan pengalaman kerja di bidang
yang relevan dengan jabatan yang
dilamar

KOP UNIT KERJA / INSTANSI / LEMBAGA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ……………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……….
NIP/NIK : ……….
Jabatan : ……….
Unit Kerja/Instansi : ……….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……….
Tempat/Tanggal lahir : ……….
Pendidikan : ……….
Unit Kerja/Instansi : ……….

telah melaksanakan tugas sebagai ………….. selama …… tahun ….. bulan,

terhitung mulai tanggal ……. sampai dengan tanggal ………… dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……….
………………….
e-Meterai
10.000
dan
Cap
stempel

……………………..
……………………..
 Lampiran Pengumuman Format Surat
Keterangan Sehat bagi Jabatan Pemula
Pemadam kebakaran

KOP UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS / RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ……………………..

Dokter pemeriksa di ……………… menerangkan bahwa :

Nama : ……….
Usia : …… Tahun
Jenis Kelamin : ……….
Alamat : ……….

Yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan : TIDAK SEHAT

/ SEHAT dengan hasil pemeriksaan tersebut dibawah.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran Calon Aparatur

Sipil Negara Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada jabatan : PEMULA
PEMADAM KEBAKARAN di instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun
Anggaran 2023.

Tinggi badan : ………

Berat badan : ………
Tekanan darah : ……/…… Mm/hg
Buta Warna : ya / tidak
Visus : ya / tidak
Jika ya, hasil : …………….
Riwayat penyakit
Kronis : ya / tidak

Penyakit menular : ya / tidak

……………, …………………..
Dokter Pemeriksa

Stempel
Unit

…………………………….
 Lampiran Pengumuman Format Surat
Keterangan bukan Penyandang Disabilitas bagi
Jabatan Pemula Pemadam kebakaran

KOP UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PUSKESMAS / RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………..……

Dokter Pemerintah pada ……………………, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
Pekerjaan Sekarang : ……….
Alamat : ……….
Tinggi Badan : ……....
Berat Badan : ………
Golongan Darah : ………

Setelah dilaksanakan pemeriksaan badan dan kemampuan fungsional atas dirinya,

berupa jenis disabilitas, mulai dari fisik, sensorik, intelektual dan mental serta derajat
disabilitas, ditemukan bahwa yang bersangkutan :

BUKAN PENYANDANG DISABILITAS / PENYANDANG DISABILITAS

Demikian Surat Keterangan ini diterbitkan untuk keperluan Pendaftaran Calon

Aparatur Sipil Negara Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada jabatan :
PEMULA PEMADAM KEBAKARAN di instansi Pemerintah Kabupaten Pohuwato
Tahun Anggaran 2023.

……………, …………………..
Dokter Pemeriksa

Stempel
Unit

…………………………….
 Lampiran Pengumuman Format Surat Keterangan
bagi Penyandang Disabilitas

KOP SURAT UNIT PELAYANAN PUSKESMAS / RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………….

Penandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa di ………………, menerangkan bahwa:

Nama : ……….
Tempat/Tanggal Lahir : ……….
Umur : ……….
Jenis Kelamin : ……….
Alamat : ……....

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas berupa :

1. Jenis / Ragam Disabilitas

a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi Tangan / Kaki *)
2) Lumpuh layu atau kaku Tangan / Kaki *)
3) Paraplegi
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
2) Autis / Hiperaktif*)

2. Derajat Disabilitas : ………………………………….

3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan

Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta /
Lain-lain *) :
……………………………………………………………
4. Alat Bantu yang digunakan
Berupa : ………………………….............

………….., …………………….
Dokter yang memeriksa

Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu