PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUROYOM
Jl, Arya Salingsingan, Desa Warukawung, Kecamatan Depok
E mail : puskesmaswaruroyom01@gmail.com
Depok 45155

EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS DALAM IMPLEMENTASI HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN

HASIL MONITORING
KEGIATAN YANG
No DIMONITORING HASIL EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT
SESUAI TIDAK
SESUAI
1 Petugas memberikan √ - -
informasi mengenai tata
tertib dan peraturan yang
berlaku
2 Petugas memberikan √ Petugas belum melakukan sosialisasi hak dan Menyusun jadwal petugas untuk
kewajiban pasien secara berkala (1 kali dalam melakukan sosialisasi hak dan
sosialisasi mengenai hak
1 bulan). kewajiban setiap bulannya.
dan kewajiban pasien
secara berkala (1 kali
dalam 1 bulan)
3 Petugas memberikan √ - -
Pelayanan yang
 manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi

4 Petugas memberikan √ - -
pelayanan kesehatan yang
bermutu, efektif dan
efisien sesuai
dengan standar prosedur
operasional
5 Petugas menerima √ - -
aduan atau saran
pelanggan atas
kualitas pelayanan
6 Petugas menjaga privasi √ - -
dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk
data-data medisnya
7 Petugas memberikan √ - -
informasi lengkap tentang
diagnosis dan tindakan
medis yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan
8 Petugas menerima √ - -
persetujuan atau
penolakan pasien/keluarga
 pasien atas pelayanan
yang
diberikan
9 Petugas memantau dan √ - -
memastikan pasien
melaksanakan kewajiban
yang telah ditetapkan

Cirebon, 20 September 2023

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS WARUROYOM,

DR. ANDI RIDWAN SAHRUDIN

NIP. 19710223 200112 1 003