INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

SARANA AIR MINUM

Hari/Tanggal :
Desa :

Kualitas Fisik Air

Apakah Airnya Apakah Airnya Apakah Airnya Apakah Airnya Penilaian Tanda
N Nama KK Keruh Berwarna Berasa Berbau Risiko Tangan
O Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak MS TMS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 Kualitas Fisik Air
Apakah Airnya Apakah Airnya Apakah Airnya Apakah Airnya Penilaian Tanda
N Nama KK Keruh Berwarna Berasa Berbau Risiko Tangan
O Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak MS TMS
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Petugas

……………………….