Unit : ……………………………………………………………………….
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………….
∑ Ya
Compliance Rate (CR) : X 100% = ……………….%
∑ Ya + ∑ Tidak
Sunarto AMd.Kep
Letnan Dua Ckm NRP 635343