A. Biodata
Nama Pasien : No Rm :
Usia : Dx Medis:
Alamat :
B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. SLKI dan SIKI
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan (SIKI)
Keperawatan (SDKI) (SLKI)
E. Implementasi
No Dx Implementasi Keperawaan & Hasil
Keperawatan &
Jam
F. Evaluasi
S :
O :
A :
P :
.................................................................. ………………………………………