PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251
Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : POLI GIGI

Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan Pengambilan
NO TGL Petugas Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi
nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 drg. Cut Fauziah
2 drg. Rizki Dumna
3 Yulya Fitriani, A.Md.KG
4 Desi Rahimah, AMKG

observer

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251
Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : APOTIK
Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan Pengambilan
NO TGL Petugas Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 Nurfajri, Amd
2 Zulinda Safitri, Amd.Keb
3 Evi Dayatul Atiqah, S.Farm,Apt
4 Chairunnisa, A.Md.Farm
5
6
7
8
9
10

observer

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251

Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : RAWAT INAP

Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
NO TGL Petugas di ruang tindakan Pengambilan
Obat Intervena Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 Ns.Maulidar, S.Kep
2 Ns. Safrida, S.Kep
3 Miskal Syawali, Amd.Keb
4 Fera Soviana, Amd.Keb
5 Nur Afni, Amd Keb
6 Nur Asimah, Amd Keb
7 Sulusi Laili, Amd.Keb
8 Nurafni, Amd.Keb
9 Ernita, Amd.Keb
10 Nurul Aidi, Amd.Keb
11 Irmawati, Amd.Keb
12 Irhamna, Amd.Keb
13 Nurhalisah, Amd.Keb
14 Lailatur Rahmi, Amd.Keb
15 Raihanah, Amd.Keb

observer

( )
 observer

( )

PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251
Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : LAB
Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan Pengambilan
NO TGL Petugas Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 Samsidar, Amd.AK
2 Hayatun Wardani, SKM

observer

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251
Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : MTBS / POLI ANAK

Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan Pengambilan
NO TGL Petugas Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 Ns. Jumari, S.Kep
2 Hj. Nurlailawati, Amd.Keb
3 Idawani, A.Md.Keb
4 Razuna, Amd.Keb
5 Cut Roslinawati, Amd.Keb
6 Nurdiana, Amd.Keb

observer

( )
 ( )

PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251
Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : KIA / KB
Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan Pengambilan
NO TGL Petugas Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 Hj. Ruhamah, Amd.Keb
2 Maisura, STr.Keb
3 Hj. Faridah, Amd.Keb
4 Raudhah, Amd.Keb

observer

( )
 observer

( )

PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251
Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : IMUNISASI
Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan Pengambilan
NO TGL Petugas Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 Nurrajiati, Amd.Keb
2 Nakhiyatul Miska, S.Tr.Keb

observer

observer

(
 ( )
observer

PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMULASI
Jln. Sabang - Marauke, KM.1800 simulasi, 24251
Telp. 08123456789, Email : puskesmassimulasi@gmail.com

FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT : UGD
Prosedur tindakan
Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan di ruang kesehatan Prosedur tindakan
Obat Intervena di ruang tindakan Pengambilan
NO TGL Petugas Ibu dan KB,anak di ruang pelayanan gigi
dan gawat darurat Sampel
dan imunisasi

nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur nama almt umur
1 Alfian, AMK
2 Mulyadi, Amd.Kep
3 Ns. Rahmiana, S.Kep
4 Khairunnisa, Amd.Keb
5 Nasrullah, Amd.Kep
6 Asriani, Amd.Keb
7 Uswatun Hasanah, Amd.Keb
8 Eka Fitriana, Amd.Keb
9 Nurlaila, Amd.Kep
10 Nurbaiti, Amd.Keb
11 Zuria Firna, Amd.Keb
12 Isnawati, Amd.Keb
13 Magfirah, Amd.Keb
14 Ns. Lina Yuliana, S.Kep

observer

( )