Form Sa Puskesmas - Edir Ar27.04
Form Sa Puskesmas - Edir Ar27.04
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
1.4.6 a
b
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
c
d
1.7 1.7.1 a
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
95.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
1 0
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor
2 0
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
2.1.1 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan
3 memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang 0
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja Puskesmas
4 berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja 0
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas termasuk
1 kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat 0
2.1
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
2.1.2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
2 0
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W). 0
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan
1 0
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
2.1.3
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dengan RPK
3 0
yang disusun (R).
4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
0
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
1 0
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
2.2.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
2 0
program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,
2.2 3 0
W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran.
1 0
(D,W)
2.2.2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan
2 0
pelayanan. (D,W)
3
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas
2.3.1 1 0
program dan lintas sektor terkait (R).
2.3
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
2 0
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
1 0
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
2 menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana tindaklanjut 0
(D, W). v
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk
3 0
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
2.4 2.4.1 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil
0
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W).
1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
2 0
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
3 0
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
2.5.1 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, penanggung jawab
4 UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan 0
keluarga dan mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
5 0
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W). 0
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah
1 di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program 0
2.5 dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
2 0
triwulanan Puskesmas.(D, W).
3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
2.5.2 4 penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi 0
lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan,
5 0
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
0
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,
2 0
W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
2.5 2.5.3 3 0
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (D,
4 0
W).
5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok
1 0
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
2 Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 0
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
2.6 2.6.1
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
3 0
dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
4 0
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
5 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
1 0
dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
2 Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 0
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
2.6.2 Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
3 0
dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
4 0
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
5 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
2.6
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai
1 0
dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
2 Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 0
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
3 0
dilakukan (D, W).
2.6.3
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
4 0
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
5 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran disertai
1 0
dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
2 pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
2.6.4 3 0
dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
4 0
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
5 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
2.6
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok
1 0
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
2 Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur 0
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
2.6.5 3 0
dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
4 0
dokumen perencanaan (D, W).
2.6.5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
5 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja
1 0
Puskesmas (R, D).
2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
3 ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
4 0
dilakukan (D, O, W).
2.7 2.7.1 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
5 0
W)
2.7 2.7.1
6 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
1 0
(R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator
2 0
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses
3 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan
4 0
kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator
5 0
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
6 0
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
1 0
UKM (D, W).
2.8
2.8.2
2.8
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
2 Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam 0
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan
3 0
berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
2.8.2
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama lintas program dan lintas sektor terkait melakukan
4 penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan 0
harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
5 0
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
2 0
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap
3 0
capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
2.8.3 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan
4 0
UKM. (D,W)
5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
2.8
2.8.3
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan
6 0
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
2.8
7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
1 0
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
2.8.4 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian
4 0
kinerja pelayanan UKM (D).
5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
S NASIONAL
0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
d
e
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
b
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
Err:509
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%