Provinsi : Kecamatan :
Kabupaten : Desa :
NO Nama TPK Jabatan Hari Tanggal Jam Nama Ibu Pasca salin/ TTD
keguguran
( ) ( )
DOKUMENTASI PENDAMPINGAN PADA IBU PASCASALIN / PASCAKEGUGURAN
DESA ………………………….
TIM I