PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl.Pesirah Yohan No.37 Kec.Dempo Utara Kota Pagar Alam
Email : Uptdpkmsa16@gmail.com fb:Puskesmas Sandar Angin

SURAT
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah

Ini

Nama : dr. Rika Puspasari

NIP / NRP / NIK : 199404022022032001
Tempat, Tanggal Lahir : Pagar Alam, 02 April 1994
Alamat : Jl. Kopral Nanang RT 003 RW 001 Kel. Bangun Jaya
Kec.
Pagar Alam Utara Kota Pagar Alam
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Sandar Angin

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Peserta Pelatihan Deteksi Dini
Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang diselenggarakan oleh Balai Pelatihan
Kesehatan Batam hingga selesai secara penuh dan mematuhi segala aturan yang
diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pagar Alam, 02 Juli 2023

Yang membuat pernyataan Mengetahui,
Atasan,
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAR ANGIN
Jl.Pesirah Yohan No.37 Kec.Dempo Utara Kota Pagar Alam
Email : Uptdpkmsa16@gmail.com fb:Puskesmas Sandar Angin

SURAT
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah

Ini

Nama : Dewi Kurnia Putri Astuti, Am.Keb

NIP / NRP / NIK : 198710092009032003
Tempat, Tanggal Lahir : Pagar Alam, 09 Oktober 1987
Alamat : Indragiri RT 001 RW 003 Kel. Tebat Giri Indah Kec.
Pagar
Alam Selatan Kota Pagar Alam
Unit Kerja / Instansi : UPTD Puskesmas Sandar Angin

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Peserta Pelatihan Deteksi Dini
Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang diselenggarakan oleh Balai Pelatihan
Kesehatan Batam hingga selesai secara penuh dan mematuhi segala aturan yang
diberikan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Pagar Alam, 02 Juli 2023

Yang membuat pernyataan Mengetahui,
Atasan,