SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA/PAKET INTERNET

DARI INSTANSI SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher
Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rika Puspasari

NIP : 199404022022032001
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Sandar Angin

Dengan ini menyatakan bahwa selama Pelatihan, saya tidak menerima pulsa/paket internet
yang bersumber dari anggaran Satuan Kerja penempatan. Jika dikemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pagar Alam, 02 Juli 2023

Hormat Saya
Mengetahui,
Pembuat Pernyataan,
Atasan,

( dr. Rika Puspasari )

( Yuni Fatmawati, SKM)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA/PAKET INTERNET
DARI INSTANSI SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher
Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dewi Kurnia Putri Astuti, Am.Keb

NIP : 198710092009032003
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Sandar Angin

Dengan ini menyatakan bahwa selama Pelatihan, saya tidak menerima pulsa/paket internet
yang bersumber dari anggaran Satuan Kerja penempatan. Jika dikemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pagar Alam, 02 Juli 2023

Hormat Saya
Mengetahui,
Pembuat Pernyataan,
Atasan,

( Dewi Kurnia Putri Astuti, Am.Keb )

( Yuni Fatmawati, SKM)