CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : Penolong Persalinan :

2. Tempat Persalinan Rumah Ibu Polindes Klinik Swasta Puskesmas Lainnya : ……………………………………………

3. Alamat Tempat Persalinan : ……………………………………………………………………………….

KALA I

4. Partogram melewati garis waspada

5. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Bagaimana Hasilnya ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KALA II

8. Lama Kala II : ……………. Menit Episiotomi : Tidak Ya, Indikasi ……………………………………………………………………………………………………………………..

9. Pendamping pada saat persalinan Suami Keluarga Teman Dukun Tidak ada
10. Gawat Janin : Miringkan ibu ke sisi kiri Minta Ibu menarik napas Episiotomi
11. Distosisi Bahu : Manuver Mc Robert Ibu Merangkak Lainnya : ……………………………………………………………………..

12. Lain-lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
14. Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KALA III

15. Lama Kala III : …………………. Menit Jumlah perdarahan : ………………………….ml

a. Pemberian oksitosin 10 U/L < 2 menit ? Ya Tidak, alasan : …………………………………………………………………………………………
Pemberian ulang oksitosin (2x) ? Ya, Alasan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Penegangan tali pusar terkendali ? Ya Tidak, alasan : …………………………………………………………………………………………
c. Masase fundus uteri ? Ya Tidak, alasan : …………………………………………………………………………………………
16. Laserasi perineum, derajat : …………………………… Tindakan Penjahitan dengan/tanpa (*) anestasi
17. Atonia Uteri Kompresi bimanual interna meto ergomentrin 0,2 mg im Oksitosin drip

18. Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

19. Penatalaksanaan masalah tersebut :
20. Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

BAYI BARU LAHIR

21. Berat badan : ………………… gram Panjang : ……………………… cm Jenis Kelamin : L/P (*) Nilai APGAR : ………………………..
22. Pemberian ASI : 1 jam Ya Tidak, alasan …………………………………………………………………………………………………………………………..
23. Bayi Lahir Pucat/Biru/Lemas Mengeringkan Menghangatkan Bebaskan jalan napas
Stimulasi/rangsang taktil Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………….
24. Cacat bawaan, sebutkan :
25. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

26. Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

27. Bagaimana hasilnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMANTAUAN KALA IV PERSALINAN

Jam Ke- WAKTU TEKANAN DARAH TEMPERATUR TINGGI FUNDUS UTERUS KONTRAKSI UTERUS KANDUNG KEMIH PERDARAHAN

Masalah Kala IV : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana hasilnya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pembimbing Mahasiswa
No. Register : Nama Ibu : Umur : G: P: A:
No. Puskesmas : Tanggal : Jam : HPHT :
HTP :
Ketuban Pecah Sejak Jam : Mules Sejak Jam : TBJ :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16