SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tangerang Selatan
Di-
Kota Tangerang Selatan

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA :
ALAMAT RUMAH :

JABATAN / PROFESI (SIP) :

NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :

NOMOR STR :
NOMOR REKOMENDASI (PROFESI) :
NOMOR TELP :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data dan dokumen surat permohonan adalah benar dan sah;
2. Bahwa saya sudah tidak berpraktik pada tempat praktik dimana saya bertugas;
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak sah
dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Tangerang Selatan, 30 Agustus 2023

( )