PROGRAM MATRIKULASI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PENGAKUAN BEBAS PENYALAHGUNAAN DADAH

NAMA : YUSNA ALEESYA BINTI YUSRI

NO.KAD PENGENALAN : 040603030222
NO. MATRIK : MS2224122076
ALAMAT TETAP : NO 1 KAMPUNG CHEGAR BEDIL
JELI, 17600, KELANTAN

Pengakuan Mengenai Dadah :

a) Bahawasanya saya seperti nama di atas mengaku tidak terlibat dengan apa jua bentuk penyalahgunaan
dadah.

b) Dengan pengakuan ini, saya sedar sekiranya saya pernah terlibat dalam apa jua bentuk penyalahgunaan
dadah, saya mempunyai tempoh 14 hari dari tarikh menandatangani surat ini untuk membuat pengakuan
tersebut kepada Pegawai Hal Ehwal Pelajar (Pengarah Kolej). Sekiranya saya dikesan terlibat dalam
penyalahgunaan dadah sepanjang sesi pengajian dari tarikh pengakuan ini, taraf saya sebagai pelajar kolej
ini dengan sendirinya terbatal.

c) Saya bersetuju dan bersedia untuk menjalani ujian air kencing di mana-mana premis Kerajaan pada
bila-bila masa apabila diminta oleh Pegawai Hal Ehwal Pelajar sekiranya disyaki terlibat dengan
penyalahgunaan dadah.

Tandatangan Tandatangan
: :
Pelajar ______________________ Ibu/Bapa/Penjaga ______________________
Nama Pelajar : ______________________ Nama Ibu/Bapa/Penjaga: : ______________________

Tarikh : ______________________