KLINIK D EN Z MOM’S & BABY SPA TAKENGON

FORMULIR PENDAFTARAN
INFORMED CONSENT
(SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN THERAPY/SPA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / TGL Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Telfon(HP) :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/sebagai orang tua/keluarga/wali

dari :

Nama :
Umur :
Umur/TGL Lahir :
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan berupa

Massage/Therapy/ Treatment SPA/Perawatan Wajah.
Saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan Tindakan yang akan
dilakukan therapist dan kemungkinan yang akan terjadi setelah treatment tersebut dan
tidak menuntut pengembalian dana atau hal lainnya .

Takengon,……………………..

Therapist Pelaksana Yang Memberi Pernyataan

 KLINIK D EN Z MOM’S & BABY SPA TAKENGON
FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap :

Umur/Tanggal Lahir :

Alamat :

Akun yang diizinkan ditag :

(Fb/Instagram)
HARI/TANGGAL TREATMENT/THERAPY JENIS VARIAN VARIAN KETERANGAN/
TREATMENT/THERAPY
PIJATAN OIL SCRUB TREATMENT
TAMBAHAN