DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG

Nomor : SK/ 21 /PMKP/I/2022

TENTANG

PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH DI POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09

TULUNGAGUNG

KEPALA POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG,

Menimbang : a. Bahwa pasien dapat mengalami cidera karena jatuh selama

berobat di Poliklinik Kesehatan 05.09.09 Tulungagung
b. Bahwa Poliklinik Kesehatan 05.09.09 Tulungagung perlu
mengevaluasi resiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk
mengurangi resiko cidera bila sampai jatuh
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Poliklinik
05.09.09 Tulungagung tentang Pencegahan Pasien Resiko Jatuh di
Poliklinik Kesehatan 05.09.09 Tulungagung;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09

TULUNGAGUNG TENTANG PENCEGAHAN PASIEN RESIKO
JATUH DI POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG.

KESATU : Pencegahan pasien resiko jatuh di Poliklinik Kesehatan 05.09.09

Tulungagung sebagaimana tercamtum dalam lampiran keputusan
ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
 perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 25 Januari 2022
Kepala Poliklinik Kesehatan 05.09.09 Tulungagung,

Budiyono
Letnan Dua Ckm NRP 615436

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran SK Kepala Poliklinik Kesehatan 05.09.09 Tulungagung
Tentang : Penetapan Indikator Mutu Kinerja Klinis
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.09 TULUNGAGUNG Nomor : SK / 21 /PMKP/ I /2022
Tanggal : 25 Januari 2022
 PANDUAN PENGKAJIAN DAN PENATALAKSANAAN
RESIKO JATUH PADA PASIEN

I. DEFINISI
Kejadian pasien jatuh menjadi bagian yang bermakna sebagai salah satu
penyebab cedera pasien. Poliklinik 05.09.09 Tulungagung sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan perlu melakukan pengkajian risiko jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai terjadi kejadian pasien
jatuh.
Pengkajian resiko jatuh dilakukan saat pasien datang dicatat di rekam
medis pasien

II. RUANG LINGKUP

Pengkajian resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan
melakukan pengamatan pada cara berjalan dan kondisi saat akan duduk.

III. TATA LAKSANA

Pengkajian dan penatalaksanaan resiko jatuh dengan metode get up and go
test, dengan langkah – langkah sebagai berikut :
1. Petugas pendaftaran melakukan pengamatan terhadap pasien dalam hal
sebagai berikut :
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau semuanya) :
1) tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2) Pasien menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
berpegangan pada orang lain)
b. Pada saat akan duduk, pasien memegang pinggiran kursi/meja/
benda lain sebagai tumpuan / penopang tubuh.
2. Berdasarkan hasil pengamatan tersebut di atas, petugas pendaftaran
mengkategorikan pasien dengan kriteria resiko jatuh sebagai berikut :
a. Tidak beresiko : jika pasien tidak menunjukkan kondisi tersebut di atas.
b. Resiko rendah : jika pasien menunjukkan salah satu dari kondisi tersebut
di
 atas
c. Resiko tinggi : jika pasien menunjukkan semua kondisi tersebut di atas
3. Petugas pendaftaran melakukan penatalaksanaan resiko jatuh berdasarkan
tingkat resiko, antara lain sebagai berikut :
a. Tidak beresiko : tidak dilakukan tindakan pencegahan resiko jatuh
b. Resiko rendah : perawat memberikan edukasi untuk mencegah resiko
jatuh
c. Resiko tinggi :
Petugas pendaftaran melakukan tindakan sebagai berikut :
1) Petugas pendaftaran memasangkan pita kuning pada lengan atas
pasien
2) Petugas pendaftaran memasang tanda / tulisan resiko jatuh di rekam
medis pasien
3) Petugas pendaftaran melakukan edukasi terhadap pasien dan
keluarga untuk tetap menjaga posisi supaya tetap aman dan tidak
beresiko jatuh di ruang tunggu

IV. DOKUMENTASI
Setiap proses pengkajian dan penatalaksanaan resiko jatuh pada pasien
dicatat dalam lembar rekam medis dengan format terlampir.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : 25 Januari 2022
Kepala Klinik Pratama Polkes 05.09.09 Tulungagung,

Budiyono
Letnan Dua Ckm NRP 615436

RM :
PENGKAJIAN AWAL Nama : Tempel
Label Pasien
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Gol Darah :
Alamat :
 PASIEN RAWAT JALAN

POLKES 05.09.09 TULUNGAGUNG

Jl. P. Antasari No. 15 Tulungagung

Tanggal/Waktu Kunjungan Riwayat Penyakit Usia saat kunjungan

Riwayat Imunisasi Riwayat Penyakit Keluarga

Klinik yang dituju :

□ Klinik Umum □ Klinik Gigi □ Klinik Kebidanan/BKIA

PENGKAJIAN PERAWATAN
Pengukuran tanda vital

□ Tensi : …………….mmHg □ Pernapasan : …………….x/menit □ Skala nyeri : ………………

□ Nadi : …………….x/menit □ Suhu : …………….0C

Skrining Nutrisi
□ IMT < 18 kg/m2 □ Ya □ Tidak
□ BB : …………kg
□ Kehilangan BB dalam 3 bulan terakhir □ Ya □ Tidak
□ TB : …………cm
□ IMT : ………kg/m2 □ Penurunan asupan makanan 1 minggu terakhir □ Ya □ Tidak

□ Apakah pasien mengalami sakit berat □ Ya □ Tidak

□ Khusus Pediatri : apakah Z score > +2 SD atau Z score □ Ya □ Tidak

<-2 SD (gunakan kurva gizi dari WHO)

Jika ada satu jawaban ya maka disarankan konsultasi ke bagian gizi

Skrining Fungsional dan Psikologi

□ Menggunakan alat bantu ADL : □ Mandiri □ Dibantu □ Total tergantung
□ Cacat Fisik : …………………………………………………………………..……..
□ Protesa : ……………………………………………………………………………..
□ Kondisi Psikologis : □ tenang □ cemas □ agitasi □ ……………………….
Jika DPJP memandang perlu, dapat konsul ke bagian
rehabilitasi medis/piskolog

Tanda tangan dan nama perawat