Surat Keterangan Tidak Mampu (JPKMU)

No.Dokumen No.Revisi Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURING KENCANA
Desa Sungai Antu Kode Pos 78769
Kecamatan Puring Kencana

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Kepala Puskesmas
SURAT KETERANGAN Puring Kencana
TIDAK MAMPU
(JPKMU)
Supriana
NIP. 19681206 199803 1 005

Surat yang menyatakan bahwa yang bersangkutan adalah keluarga

tidak mampu sehingga diberikan keringanan biaya atau
PENGERTIAN pembebasan biaya perawatan untuk rawat inap dan rawat jalan di
Puskesmas
1. Tertibnya administrasi
2. Memudahkan kearsipan
TUJUAN 3. Memberi keringanan biaya atau pembebasan biaya
perawatan Puskesmas kepada keluarga yang tidak mampu.
1. Surat Keterangan Tidak Mampu / JPKMU diberikan
berdasarkan bukti Surat Keterangan Keluarga Miskin / Surat
Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/ Lurah Setempat
mengetahui Camat.
KEBIJAKAN
2. Pembuatan Surat Keterangan dilakukan di kantor Tata usaha
3. Setiap surat yang keluar harus meninggalkan satu berkas untuk
diarsipkan.

Staf Tata Usaha

PETUGAS
A. Rawat Inap
PROSEDUR 1. Petugas Ruangan melengkapi formulir pengantar surat
keterangan pasien JPKMU yang telah disediakan oleh
Puskesmas dan ditandatangani oleh perawat ruangan rawat
inap.
2. Petugas Ruangan / keluarga yang bersangkutan menyerahkan
formulir ke Tata Usaha beserta foto copy Surat Keterangan
 Tidak Mampu dari kepala desa yang telah diketahui Camat
setempat sebanyak 3 lembar .
3. Petugas Tata Usaha mengetik Surat Keterangan Tidak Mampu
/ JPKMU, dicatat di buku Register Surat Keluar dan memberi
nomor sesuai dengan kode surat yang ada di buku.
4. Surat Keterangan Tidak Mampu ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
5. Surat Keterangan Tidak Mampu / JPKMU dibuat 3 rangkap, 1
(dua) rangkap untuk ruangan tempat menginap, 1 (satu)
rangkap untuk Farmasi/apotek, 1 (satu) rangkap sebagai arsip
di Tata Usaha
6. Perawat ruangan / keluarga yang bersangkutan menyerahkan
pada ruang tempat dirawat dan ke Farmasi / apotek untuk
pengambilan obat.
B. Rawat Jalan
1. Keluarga atau yang bersangkutan menyerahkan Surat
Keterangan Tidak Mampu asli dan foto copy Surat Keterangan
Tidak Mampu dari kepala desa yang telah diketahui Camat
setempat sebanyak 1 (satu) lembar asli dan 3 (tiga) lembar foto
copy .
2. Petugas Tata Usaha mengetik Surat Keterangan Tidak Mampu
untuk pasien rawat jalan JPKMU, dicatat di buku Register
Surat Keluar dan memberi nomor sesuai dengan kode surat
yang ada di buku.
3. Surat Keterangan Tidak Mampu ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
4. Surat Keterangan Tidak Mampu / JPKMU dibuat 4 rangkap, 1
(satu) rangkap untuk poli rawat jalan/ rawat inap yang dituju, 1
(satu) rangkap untuk Farmasi/apotek, 1 (satu) rangkap arsip
pasien, 1 (satu) rangkap sebagai arsip pada Tata Usaha
5. Keluarga yang bersangkutan menyerahkan pada ruang tempat
poli rawat jalan dan poli rawat inap dan ke Farmasi / apotek
untuk pengambilan obat.
1. Poli Rawat Inap
2. Poli Rawat Jalan
UNIT TERKAIT