PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

RUJUKAN PASIEN NON GAWAT DARURAT

Jl. Karanglo Polanharjo

 Nomor SOP PUSK.PLH/UKP/041
1/3/2023
Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi 1/3/2025
Tanggal Efektif 1/3/2023
Disahkan oleh
PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS
KEPALA PUSKESMAS POLANHARJO
KESEHATAN PUSKESMAS POLANHARJO

AMBAR RETNONINGSIH

Nama SOP RUJUKAN PASIEN NON GAWAT DARURAT

Dasar Hukum Kualifikasi pelaksana

1 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 47 Tahun 2018
1 Dokter
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan
2 2 Perawat
SK Kepala Puskesmas Polanharjo Nomor
3 Bidan
440.2.2/087 Tahun 2023 tentang Palayanan Klinis

Keterkaitan Peralatan/perlengkapan
1 SOP Triase 1 Alat tulis
2 Rekam medis pasien
3 Form Rujukan Non Emergensi (Non BPJS)

Peringatan Pencatatan dan pendataan

Form Rujukan Non Gawat Darurat
Apabila SOP tidak dilaksanakan akan meningkatkan
resiko morbiditas pasien
 Prosedur Rujukan Pasien Non Gawat Darurat

Pelaksana Mutu Baku

No. Kegiatan Ket
Petugas Pasien Kelengkapan Waktu Output

1 Petugas melakukan pemeriksaan pasien rawat jalan Identitas 2 menit Cocoknya identitas pasien
sesuai prosedur yang ditetapkan Pasien dengan rekam medis

2 Petugas memberikan informasi ke pasien bahwa ada Form 1 menit Tercatanya hasil pemeriksaan
indikasi medis sehingga perlu dirujuk ke Rumah Sakit Pengkajian umum dalam form Pengkajian
Awal awal dan hasil pemeriksaan di
ePuskemas

3 Petugas menanyakan kesediaan pasien untuk dirujuk Form 30 detik Penerimaan/penolakan rujukan
Rujukan/Men
u Rujukan
ePuskesmas
4 Petugas membuatkan surat rujukan umum/rujukan Form 2,5 menit From Rujukan/Menu rujukan
BPJS bagi Pasien yang memakai BPJS melalui aplikasi Rujukan/Men ePuskesmas
pcare BPJS/ePuskesmas bagi peserta BPJS atau form u Rujukan
rujukan bagi pasien umum ePuskesmas
5 Petugas menanyakan FKTRL yang dipilih, dan untuk Form 30 detik Pilihan FKTRL pasien
pasien BPJS pilihan FKTRL berdasarkan Rumah Sakit Rujukan/Men
yang disediakan sistem Pcare BPJS saat itu u Rujukan
ePuskesmas
6 Petugas menulis surat rujukan sesuai FKTRL pilihan Form 5 detik Pilihan FKTRL pasien
pasien dan bagi pasien BPJS memilih menu FKTRL Rujukan/Men
berdasar pilihan pasien u Rujukan
7 Petugas memberikan surat rujukan kepada pasien Form 5 menit Surat Rujukan
sekaligus memberikan edukasi cara menggunaan rujukan Rujukan/Men
dan meminta pasien meminta stempel di pendaftaran u Rujukan
dengan sebelumnya menyelesaikan administrasi ke kasir ePuskesmas
dahulu