SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME – RAME

Nomor : 435 / / Ds.2022 / SKPKIR/ III /2011

Pemerintah Desa Kebuyutan Kecamatan Tirtayasa Kabupaten Serang Provinsi Banten dalam
rangka memenuhu permohonan izin rame-rame dari :

NAMA : Habudin
Tanggal Lahir/Umur : 36 Th
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Kp. Kelapan RT/RW 02/01 Desa Kebuyutan Kec. Tirtayasa

Waktu dan Maksud : Minggu malam Senen /27-03=2011

Mengadakan rame - :
rame. : Hiburan

Dengan ini menerangkan bahwa pada perinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketertiban
dalam lingkungannya baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu ibadat
dalam menciptakan kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah
selesai rame-rame
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan adat istiadat bangsa.

Mengetahui : Kebuyutan,……………………….
Camat Tirtayasa Kepala Desa Kebuyutan

____________________ HABHUDIN

DAN RAMIL Tirtayasa Pertimbangan KAPOLSEK Tirtayasa

Nomor :…………………………………… tgl…………………………
______________________________________

Atas permohonnya : Tidak/Dapat diizinkan, dengan catatan :

______________________ 1 ………………………………………………………………………………….
NRP. : 2 ………………………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………………………….

Kepala Polisi Sektor Tirtayasa

______________________________
NRP. :