SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI BIMBINGAN TEKNIS DALAM RANGKA SERTIFIKASI SDM TERKAIT

KONVENSI HAK ANAK DI PROVINSI JAWA BARAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Siti Kulsum Ariani, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 26 Juni 1981
Asal Instansi : UPTD Puskesmas Riung Bandung
Nomor HP : 081320201321
Alamat : Jl. Merkuri Tengah III No.11 Kel. Manjahlega kec. Rancasari Kota
Bandung

Menyatakan bersedia untuk mengikuti Bimbingan Teknis dan Uji Kompetensi dalam Rangka
Sertifikasi SDM terkait Konvensi Hak Anak di Provinsi Jawa Barat yang akan diselenggarakan pada tanggal
3 - 5 Oktober 2023 melalui Virtual/Zoom Meeting.

Saya berkomitmen untuk mengikuti Bimbingan Teknis dalam Rangka Sertifikasi SDM terkait
Konvensi Hak Anak di Provinsi Jawa Barat dengan sungguh-sungguh hingga selesai, menaati semua tata tertib
yang telah ditetapkan panitia serta mengimplementasikan pengetahuan yang saya peroleh di lingkungan
kerja.

Demikian surat ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bandung, 03 Oktober 2023

Pimpinan Instansi/Lembaga Peserta Bimtek

(dr. Sylfie Virgianti) (Siti Kulsum Ariani, A.Md.Keb)