Surat Klaim PP Okt 23
Surat Klaim PP Okt 23
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pelayanan terhadap pasien BPJS Kesehatan periode
Oktober 2023 di DPP dr. Ayu Sulung Nariratri, maka dengan ini kami mengajukan klaim terkait
pelayanan Promotif Preventif (GDP) yang telah dilaksanakan. Adapun berkas terkait klaim
Promotif Preventif (GDP) bulan Oktober 2023 terlampir.
Demikian surat permohonan pengajuan klaim Promotif Preventif (GDP) ini kami buat. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN adalah lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.