LAPORAN HASIL TUTORIAL KASUS 2

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA BERAT”

KELOMPOK C5

DISUSUN OLEH
1. Shabira Afif Rahma (1910201204)
2. Khalfia khairin (1910201205)
3. Harum sari handayani (1910201206)
4. Erina ivanka devi (1910201207)
5. Alwi taufiqurrahman (1910201208)
6. Tri Azizul Nurul Haq (1910201209)
7. Efina Lestari (1910201230)
8. Fita nur lifian (1910201231)
9. Aida Nur Anggraini (1910201232)
10. Sri Ana (1910201233)
11. Evi aisyah (1910201234)
12. Rizqa primadita (1910201235)
13. Nada Luqyana (1910201236)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2022/2023
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulilah senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT ,
yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-nya, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah tutorial Keperawatan Keperawatan kritis sesuai
dengan waktu yang telah di tetapkan .
Dalam penyusunan hasil tutorial ini mungkin masih terdapat
kekurangan,maka dengan ikhlas penulis mengharapkan kritik dan saran
yang bersifat membangun dari semua pihak demi kesempurnaan makalah
ini.
Penyusunan hasil tutorial ini tidak akan terlaksana dengan baik tanpa
bimbingan serta serta saran dari dosen pembimbing mata kuliah dan semua
pihak yang membantu kelancaran dalam penyusunan makalah ini sebagai
tugas Keperawatan Kritis tahun akademik 2022/2023.
Semoga Allah SWT membalas dan melimpahkan Rahmat dan Hidayah-
Nya dan menjadikannya sebagai amal jariyah . Akhirnya semoga laporan
ini dapat bermanfaat bagi pembangunan ilmu pendidikan dan ilmu
kesehatan serta bagi semua pembacanya,Aamiin.

Jogja 19 Desember 2022

Penulis
Ketua : Efina Lestari
Sekretaris : Tri Azizul Nurul Haq
(TRIPLE JUMPS)

Klarifikasi istilah/kata sulit

1. Erina : Tersedasi
2. Rizqa : STAB
HASIL
3. Efina : Hematokrit
TUTOR
4. Tri azizul : Monosit
5. Aida : Sianosis
6. Khalfia : Laserasi
Jawaban klarifikasi istilah:
1. Erina : Tersedasi Sulit dibangunkan, mematui perintah
sederhana
2. Rizqa : Stab merupakan salah satu jenis sel darah putih yang
berkembang dengan cepat terutama saat adanya infeksi yang sedang
terjadi.
3. Efina : Hematokrit merupakan bagian dari pemeriksaan darah
lengkap yang biasanya dilakukan untuk mendeteksi apakah
seseorang menderita anemia, selain dengan pemeriksaan kadar
hemoglobin (Hb).
4. Tri azizul :
5. Monosit adalah salah satu jenis sel darah putih yang berguna dalam
mengatasi beberapa jenis infeksi, menjaga imunitas, sekaligus
menyingkirkan sel tubuh yang telah rusak atau mati.
6. Aida: Sianosis adalah tanda fisik berupa kebiruan pada kulit dan
selaput lendir, seperti pada mulut atau bibir yang terjadi akibat
rendahnya kadar oksigen dalam sel darah merah.
7. Khalfia: Luka laserasi adalah luka terbuka yang umumnya
disebabkan oleh benda tumpul, daripada benda tajam, yang
menyebabkan robeknya jaringan atau disintegritas jaringan.

STEP 1
A. Identifikasi masalah
1. Efina :
Bagaimana perawat menangani kasus diatas ?
2. Fita :
pada kasus tersebut disebutkan bahwa nafas pasien tersumbat
karena terdapat sekret yg cukup banyak, tindakan apa yang harus
dilakukan perawat untuk menangani hal tersebut?
3. Ana:
Apa yang dimaksud dengan adanya sianosis sekitar mulut,
mukosa/kuku
4. Tri azizul :
Apa tindakan prioritas yang harus dilakukan pada kasus tersebut?
5. Harum :
Apa yang menyebabkan edema serebral?

Jawaban identifikasi masalah :

No. Prioritas Dx :
Dx : Efina :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obtruksi jalan nafas
Dx : Rizqa :
2. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral b/d trauma
Dx : Ana:
3. kerusakan integritas kulit b/d Luka bagian kepala yang mengalami
pendarahan
Dx : Rizqa : Gangguan ventilasi spontan b.d gangguan
metabolisme
4.
Dx : Resiko infeksi b.d efek prosedur infvasif

No Diagnosa NIC NOC

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Nic : Erina Erina: NOC
bersihan jalan
Aiway suction 1. Respiratory status :
nafas b/d obtruksi
ventilation
jalan nafas 1. Pastikan kebutuhan 2. Respiratory status : airway
oral/tracheal patency
suctioning 3. Aspiration control
2. Auskultrasi suara
nafas sebelum dan Setelah dilakukan tindakan
sesudah suctioning keperawatan selama 1×24 jam
3. Informasikan kepada klien menunjukkan keefektifan
pasien dan keluarga jalan nafas dengan Kriteria hasil :
mengenai suctioning
4. Minta klien nafas 1. Mendemonstrasikan batuk
dalam sebelum efektif dan suara nafas
suctioning dilakukan yang bersih, tidak ada
5. Berikan O2 dengan sianosis dan dyspneu
menggunakan nasal (mampu mengeluarkan
untuk memfasilitasi sputum, bernafas dengan
suksion nasotrakeal mudah, tidak ada pursed
lips)
Airway management 2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
 1. Buka jalan nafas, merasa tercekik, irama
gunakan teknik Chin nafas frekuensi pernafasan
lift atau Jaw thrust dalam rentang normal,
bila perlu tidak ada suara nafas
2. Posisikan pasien abnormal)
untuk 3. Mampu mengidentifikasi
memaksimalkan dan mencegah faktor
ventilasi penyebab
3. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila
perlu
5. Lakukan fisioterapi
dada bila perlu
6. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
2. Ketidakefektipan Rizka : Rizka :
perfusi jaringan
Setelah dilakukan tindakan Managemen edema serebral
serebral b/d
keperawatan selama 1x24
trauma a. Monitor tanda - tada vital
jam diharapkan tidak terjadi
b. Monitor adanya
peningkatan tekanan
kebingungan, perubahan
intrakranial dengan kriteria
pikiran, pusing, pingsan
hasil :
c. Monitor status neurologis
Perfusi jaringan : serebral dengan ketat an
bandingkan dengan nilai
1. Tekanan darah
normal
sistolik dan diastolik
d. Monitor karakteristik
normal
cairan serebrospinal :
2. MAP dalam batas
warna, kejernihan,
normal
konsistensi
3. Tidak gelisah
e. Monitor TIK dan CPP
4. Tidak mengalami
Monitor status
penurunan kesadaran
pernafasan : frekuensi,
5. Tidak demam
irama, kedalaman
pernafasan
f. Kurangi stimulus dalam
lingkungan pasien
g. Posisikan tinggi kepala
tempat tidur pasien 30
derajat atau lebih
h. Batasi cairan
 i. Pertahankan suhu normal

Monitor tekanan intrakranial

(TIK)
a. Monitor status neurologis
b. Monitor tekanan aliran
darah ke otak
c. Monitor intake output
d. Periksa pasien terkait ada
tidaknya gejala kaku
kuduk
e. Monitor tekanan selang
untuk gelembung udara,
puing-puing atau darah
beku
f. Berikan antibiotik
g. Letakkan kepala pasien
dalam posisi netral,
hindara fleksi pinggang
yang berlebihan
h. Monitor efek rangsangan
lingkungan pada TIK
i. Berikan agen
farmakologis untuk
mempertahankan TIK
dalam jangkauan tertentu
j. Beritahu dokter untuk
peningkatan TIK yang
tidak bereaksi sesuai
peraturan perawatan
3. kerusakan Erina : Erina :
integritas kulit b/d
Wound care Setelah dilakukan asuhan
Luka bagian
keperawatan 1×24 jam
kepala yang 1. Bersihkan dressing diharapkan terjadi perbaikan
mengalami dan plester perekat jaringan pada pasien dengan
pendarahan 2. Pantau karakteristik kriteria hasil
luka termasuk
drainase, warna, Tissue intergrity : skin and
ukuran dan bau mucous membranes
3. Bersihkan dengan
NaCL atau pembersih 1. Temperatur kulit sekitar
nontoksik luka rentang normal skala
 4. Lakukan dressing
sesuai tipe luka 2.
5. Pertahankan teknik
dressing steril saat 3.
melakukan perawatan
luka 4.
6. Inspeksi luka setiap
pergantian dressing 5.
6.
4
Hidrasi sekitar luka
normal skala 5
Perfusi jaringan adekuat
skala 4
Integritas kulit membaik
skala 4
Tidak tampak nekrosis
skala 4
Tidak ada pigmentasi
yang abnormal skala 5

4. Resiko infeksi b.d Fita : Harum :

efek prosedur
Kontrol infeksi (6540) kontrol infeksi
infvasif
1. Alokasikan 1. Klien bebas dari tanda
kesesuaian luas ruang gejala infeksi
per pasien, seperti 2. Mendeskripsikan proses
yang diindikasikan penularan penyakit, faktor
oleh pedoman pusat yang mempengaruhi
pengendalian dan penularan serta
oencegahan penyakit
penatalaksanaanya
2. Bersihkan lingkungan
3. Menunjukan kemampuan
dgn baik setelah
digunakan untuk untuk mencegah
setiap pasien timbulnya infeksi
3. Ganti peralatan 4. Jumlah leukosit dalam
perawatan per pasien batas normal
sesuai protokol 5. Menunjukan perilaku
institusi hidup sehat
4. Ajarkan cara cuci
tangan bagi tenaga
kesehatan
5. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
6. Pakai sarung tangan
sebagaimana
dianjurkan oleh
kebijakan pencegahan
universal/universal
precautions
7. Pakai sarung tangan
steril dengan tepat
 8. Jaga sistem yang
tertutup saat
melakukan
monitoring
hemodinamik invasif
5. Gangguan Efina : Efina :
ventilasi b/d
gangguan Setelah dilakukan intevensi Dukungan ventilasi [I.01002]
metabolisme keperawatan selama 1 x 24
jam maka Ventilasi spontan a. Observasi
meningkat dengan kriteria  Identfikasi adanya
hasil : kelelahan otot
bantu nafas
 Dispnea 1 2 3 4 5  Identifikasi efek
 Penggunaan otot perubahan posisi
bantu 1 2 3 4 5 terhadap status
 Napas Takikardia 1 2 pernapasan
345  Monitor status
 Gelisah 1 2 3 4 5. respirasi dan
 Volume tidal 1 2 3 4 5 oksigenasi
 PCO₂ 1 2 3 4 5 (mis.frekuensi dan
 PO₂ 1 2 3 4 5. kedalam an napas,
penggunaan otot
Keterangan Skor bantu napsa, bunti
napas tambahan,
 Menurun (1)
saturasi oksigen).
 Cukup Menurun (2)
b. Terapeutik
 Sedang (3)
 Pertahankan
 Cukup Meningkat (4) kepatenan jalan
 Meningkat (5) napas
 Berikan posisi
 Meningkat (1) semi fowler atau
 Cukup Meningkat (2) fowler
 Sedang (3)  Fasilitasi
 Cukup Menurun (4) mengubah posisi
 Menurun (5) senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi
 Memburuk (1) sesuai kebutuhan
 Cukup Memburuk (2) (mis.nasal kanul,
 Sedang (3) masker wajah
 Cukup Membaik (4) masker
 Membaik (5) rebreathing)
 Gunakan bag valve
mask, jika perlu.
c. Edukasi
 Ajarkan melakukan
 teknik relaksasi
napas dalam
 Ajarkan mengubah
posisi secara
mandiri
 Ajarakn teknik
batuk efektif .
Pemantauan Respirasi [I.01014]
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dn upaya nafas
 Monitor pola nafas
(seperti
bradipnea,takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, Biot
ataksik)
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-Ray
thoraks.

a. Terapeutik
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
 Posiskan pasien semi
fowler (30-40 derajat)
 Berikan dukungan
psikologis.

b. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil -
pemantauan, jika perlu