KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

POLDA KEPULAUN BANGKA BELITUNG

KLINIK PRATAMA POLRES BANGKA

INDIKATOR KINERJA KERJA SAMA

KLINIK PRATAMA POLRES BANGKA

TARGET
NO. INDIKATOR KINERJA TIDAK
TERLAKSANA
TERLAKSANAN
A Limbah Domestik ( Dinas Lingkungan Hidup )
1 Petugas Dinas Lingkungan Hidup Wajib menaati segala ✔
peraturan yang ada di Klinik Pratama Polres Bangka.

2 Petugas Dinas Lingkungan Hidup Melakukan pengambilan ✔

sampahDomestik ( Sampah Non Medis) Klinik Klinik Pratama
Polres Bangka setiap hari pada Pukul 08.00 s.d pukul 12.00
WIB
3 Sampah yang diambil adalah sampah yang berada di TPS ✔
domestik dan Sampah yang berada di tempat sampah
halaman depan dan tidak diperbolehkan lansung mengambil
dari ruangan pelayanan
4 Tidak diperbolehkan melakukan sortir sampah di lingkungan ✔
Klinik Pratama Polres Bangka
5 Apabila dalam pengambilan sampah ditemukan sampah ✔
medis (Jarum,botol dan barang lain yang sudah kontak
dengan darah atau limbah medis) wajib mengembalikan
kepada Klinik Pratama Polres Bangka dengan
menyerahkan sampah medis tersebut kepada petugas
pengelola limbah B3
6. Menjaga kebersihan TPS domestik dan Lingkungannya ✔
setelah melakukan pengambilan sampah
B Rujukan Pasien (RSUD DEPATI BAHRIN SUNGAILIAT)
1 RSUD Depati Bahrin Sungailiat memberiakn informasi yang ✔
benar, terbaru dan bertanggung jawab mengenai kemampuan
dan kesiapan sarana, prasarana, sumber daya manusia
fasilitas rujukan.
2 RSUD Depati Bahrin Sungailiat memberikan informasi rujuk ✔
balik untuk setiap rujukan yang diberikan

3 RSUD Depati Bahrin Sungailiat menerima surat rujukan dan ✔

membuat tanda terima pasien

4 ✔
RSUD Depati Bahrin Sungailiat menerima informasi mutakhir
mengenai kapasitas sarana yang dimiliki seperti kapasitas
kamar atau tempat tidur melalui situs jaringan yang dikelola
Dinas Kesehatan.
C Rujukan Pasien (RS ARSANI)
1 ✔
RS Arsani memberiakn informasi yang benar, terbaru dan
bertanggung jawab mengenai kemampuan dan kesiapan
sarana, prasarana, sumber daya manusia fasilitas rujukan.
2 ✔
RS Arsani memberikan informasi rujuk balik untuk setiap
rujukan yang diberikan

3 RS Arsani menerima surat rujukan dan membuat tanda ✔

terima pasien

4 ✔
RS Arsani menerima informasi mutakhir mengenai kapasitas
sarana yang dimiliki seperti kapasitas kamar atau tempat tidur
melalui situs jaringan yang dikelola Dinas Kesehatan.

D Linen Infeksius (Laundry Zultan)

1 Klinik Klinik Pratama Polres Bangka bekerjasama dengan ✔
Laundry Zultan untuk penyedia jasa laundry linen insfeksius
sebagai sarana penunjang pelayanan kesehatan Klinik
2 Linen yang telah di antarkan untuk diproses oleh pihak kedua ✔
setiap 2 minggu sekali dan linen yang telah bersih di antarkan
oleh pihak kedua kepada pihak pertama
3 Linen yang di antarkan telah dibungkus plastik yang sudah ✔
dibedakan menjadi dua yaitu linen infeksius dan non infeksius
4 ✔
Penagihan biaya diberikan setiap tanggal 1 bulan berikutnya

E Penyelenggaraan Pelayanan KIA/KB (BIDAN PRAKTIK MANDIRI)

1 Memberikan pelayanan program jaminan kesehatan nasional ✔
kepada pengguna program mengacu kepada petunjuk teknis
program jaminan Kesehatan nasional yang hanya dibatasi
oleh pelayanan kebidanan dan neonatus
2 ✔
Menyediakan fasilitas rawat jalan serta fasilitas pertolongan
persalinan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku
3 Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program ✔
jaminan Kesehatan nasional diluar tarif yang ditentukan
dengan alas an apa pun

4 Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan Kesehatan ✔

kepada pihak pertama untuk diverifikasi selambat-lambatnya
tanggal 5 bulan berikutnya
5 Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan ✔
persalinan kepada pihak pertama
F Limbah B3 ( PT BIUTEKNIKA BINA PRIMA )
1 Klinik Pratama Polres Bangka wajib menyediaka satu ✔
tempat penyimpanan TPS yang sesuai untuk limbah B3
2 PT. Biuteknika Bina Prima hanya akan mengambil dan ✔
mengangkut limbah B3 dari TPS dimaksud

3 Klinik Pratama Polres Bangka akan melakukan semua ✔

tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan
penanganan, penilaian, danpenyimpanan/ pengumpulan
limbah B3 sebelum dan hingga waktu pengangkutan oleh
pihak kedua
4 Klinik Pratama Polres Bangka menanggung semua biaya ✔
pengangkutan danpengelolaan limbah B3 dan pajak (bila ada)
kepada pihak kedua

G Laboratorium Klinik (RSUD Depati Bahrin Sungailiat)

1 RSUD Depati Bahrin Sungailiat akan merujuk bahan ✔

pemeriksaan laboratorium kepada Klinik Pratama Polres
Bangka dimana Klinik Pratama Polres Bangka akan menerima
maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan permintaan Klinik Pratama Polres
Bangka san berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah
disepakati
2 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Klinik Pratama Polres ✔
Bangka kepada RSUD Depati Bahrin Sungailiat berupa bahan
yang siap diperiksa (sampel) dan atau bahan yang belum siap
diperiksa (specimen)
3 Bahan pemeriksaan yang di rujuk oleh Klinik Pratama Polres ✔
Bangka kepada RSUD Depati Bahrin Sungailiat harus
memenuhi persyaratan pengiriman specimen/ sampel yang
telah ditetapkan Klinik Pratama Polres Bangka
4 Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Klinik Pratama Polres ✔
Bangka harus dilengkapi dengan data identitas yang lengkap

H Pengendalian Tuberkulosis

1 Dinas Kesehatan harus memantau pelaksanaan kegiatan ✔

program yang dilaksanakan di Klinik Pratama Polres Bangka
2 Klinik Pratama Polres Bangka menyelengggarakan kegiatan ✔
program penanggulangan TB dengan menggunakan strategi
DOTS.OAT-KDT diberikan secara gratis tanda dipungut biaya
3. Dinas Kesehatan dan Klinik Pratama Polres Bangka akan ✔
mengadakan pertemuan koordinasi bila di anggap perlu untuk
keberhasilan dan pengembangan program secara lebih luas
I Instalasi Farmasi

1 Klinik Pratama Polres Bangka mengirimkan pasien untuk ✔

mrndapatkan pelayanan produk kefarmasian kepada Apotek
GWK Abadi dengan menyertakan resep yang sah
2 Setiap pelayanan yang dilakukan Apotek GWK Abadi ✔
dikenakan biaya sesuai dengan harga/ tarif dari Apotek GWK
Abadi
3 Biaya obat akan di ajukan oleh Apotek GWK Abadi dan ✔
dibebankan langsung kepada pasien yang bersangkutan
4 Apotek GWK Abadi menyediakan obat-obatan dan bahan ✔
habis pakai (BHP) kepada Klinik Pratama Polres Bangka
dengan permintaan kebutuhan Klinik Pratama Polres Bangka
Biaya obat BHP pada butir pada butir 4 tersebut diatas ✔
ditagihkan kepada Klinik Pratama Polres Bangka setiap
tanggal 5 bulan berikutnya, yang dibayarkan selambat-
lambatnya 1 minggu setelah surat penagihan diterima oleh
Apotek GWK Abadi

KEPALA KLINIK PRATAMA POLRES BANGKA

dr. UMMI FADILAH

PENDA TK I NIP 199308282022022004