SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tangga Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wonogiri, ................ 2023

Yang membuat pernyataan,

Rp. I ‹›
ixx!

(Nama Lengkap)
 W
Lampiran : 1 Berkas o
n
o
g
ir
i,

K
e
p
a
d
a
:
Perihal : Pendaftaran PPPK Pemerintah Yth. BUPATI WONOGIRI
Kabupaten Wonogiri Tahun 2023 di - WONOGIRI

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan PPPK Pemerintah Kabupaten

Wonogiri nomor ................ tanggal...........................................................2023
tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga
Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonogiri Formasi Tahun 2023,
dengan hormat kami yang berlandatangan dibawah ini.
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No. Pendaftaran :
No HP/TeIp. :
Alamat e-mail :

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan PPPK

Kabupaten Wonogiri Formasi Tahun 2023, untuk Kualifikasi Pendidikan ....
dengan formasi jabatan.........

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas

persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan
PPPX Kabupaten Wonogiri nomor ................
tanggal............................................., yang terdiri dari :

1. File Pas photo ukuran 4 x 6 cm berlatar Belakang Warna Merah

2. Scan Surat Lamaran
3. Scan KTP Elektronik
4. Scan ijazah dan transkrip nilai Asli;
5. Surat pernyataan 5 point;
6. Surat keterangan bekerja ditempat kerja yang relevan;
7. Scan STR
8. Surat keterangan sehat

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

e-MATERAI

(Nama lengkap )