SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Fajri
Tanggal Lahir/Umur : Makassar, 22 Oktober 1994,
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kote, Kelurahan Pisang Ijo, Kecamatan Coto,Bantul,Yogyakarta
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA(Korban)
Dengan ini mengaku menyatakan memberikan kuasa serta memilih domisili hukum
Kepada :
YUSUFA SIDARTA S.H,M.H,LLM
NUR FAUZIYAH LAILI S.H,M.H
Kesemuanya adalah advokat pada Kantor Hukum Jlamb Advokasi&Patner beralamatkan
di Jalan Jogonalan,Bantul,DIYogyakarta.Telp./fax(0357)51150
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA(Pihak kedua)
Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama
KHUSUS
Untuk menjadi kuasa hukum/membela hak-hak serta memperjuangkan kepentingan-
kepentingan pemberi kuasa dalam perkara : PERDATA
Sebagai : Kuasa hukum pemberi kuasa
Untuk : Mewakili dan/atau mendampingi pemberi kuasa secara sah dalam
menyelesaikan permasalahan sengketa atas objek berupa kerugian
yang di alami oleh korban akibat kecelakaan yang terjadi di Jalan
Kote, Kelurahan Pisang Ijo, Kecamatan Coto, Kabupaten Bantul,
D.I. Yogyakarta depan pasar Gamping,antara pemberi kuasa
dengan seseorang yang bernama FADEL BIN FADIL,Laki-
laki,pekerjaan Karyawan Swasta , Tempat/Tanggal Lahir: Bantul, 7
Juli 1995, yang bekerja sebagai Karyawan Swasta, beragama Islam
dan beralamat KTP di Sonopakis Kidul, RT 03 /RW 000, Kel.
Ngestiharjo, Kec. Kasihan, Kab. Bantul, D.I. Yogyakarta dalam
dugaan tindak pidana karena telah melanggar Pasal 287 ayat
(1) UU No. 22 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan
Jalan.
Pada : Wilayah Hukum Pengadilan negri bantul
Untuk itu kepada penerima kuasa ini diberikan wewenang untuk :
Menghadap dan berbicara di depan instansi pemerintah maupun swasta, membaca
berkas perkara, membuat surat-surat serta menandatangani surat-surat tersebut, serta
mengajukan permohonan-permohonan yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa,
menjawab dan membantah hal-hal yang tidak benar, mengajukan bukti-bukti
sehubungan dengan perkara tersebut, melakukan atau menerima pembayaran dan
membuat kuitansi, mengusahakan perdamaian, membuat akta perdamaian dan
menandatangani akta perdamaian tersebut.Pada pokoknya pemegang kuasa ini diberikan
wewenang segala sesuatu yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa yang sehubungan
dengan perkara tersebut, serta dapat diperbolehkan menurut hukum acara.
Penerima kuasa ini diberikan dengan hak “retensi” dan hak “substitusi” untuk sebagian
atau seluruhnya kepada orang lain.

Penerima Kuasa Yogyakarta,4 November 2023

Pemberi Kuasa

YUSUFA SIDARTA S.H,M.H,LLM FAJRI

NUR FAUZIYAH LAILI