Jenis Pelayanan : TU Kepegawaian

KEMENTERIAN AGAMA Nomor Pelayanan : 17

KANTOR KABUPATEN MADIUN
Tanggal Pembuatan : 16 Mei 2016
Jl. Panglima Sudirman No. 5 Mejayan Telp. 0351-388597
Tanggal Efektif :
Fax. 0351-388587
Email : kabmadiun@kemenag.go.id Tanggal Revisi : -
MADIUN Kepala Kantor Kementerian Agama
Disahkan Oleh :
Kabupaten Madiun

PELAYAN
USULAN IJIN BELAJAR
Dasar Hukum :
1. KMA No 175 Tahun 2010
2. SE MENPAN RB Nomor 4 tahun 2013 tentang Tugas Belajar dan Ijin Belajar Bagi ASN
Identitas Pegawai :
NAMA :
NIP :
PANGKAT GOLONGAN :
JABATAN :
UNIT KERJA :

JENJANG PENDIDIKAN YANG DITEMPUH :

NAMA PERGURUAN TINGGI :

Tidak
No. Berkas yang dilampirkan Ya/Ada
ada
1. Surat Permohonan

2. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (SK PNS)

3. Sehat Jasmani dan Rohani (Surket Sehat dari dokter)

4. Sudah bekerja minimal 2 tahun sejak pengangkatan PNS

5. Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 tahun terakhir baik

Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang/ berat selama 1 tahun terakhir (Super dari
6.
Kepala Kantor) dibuktikan dengan
Surat Keterangan Perguruan tinggi tempat belajar bukan model pendidikan kelas jauh dan
7.
kelas sabtu minggu
Program studi mempunyai relevansi dengan tugas dan fungsi yang dibuktikan dengan
8. keterangan atasan langsung bahwa jenjang pendidikan yang ditempuh mendukung
pelaksanaan tugas.
Surat Keterangan Atasan langsung perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja kantor dan tidak
9.
mengganggu tugas kedinasan

10. Foto copy legalisir SK KP dan jabatan terakhir

Surat Keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa yang bersangkutan diterima
11.
sebagai mahasiswa

12. Jadwal perkuliahan (asli) dari perguruan tinggi yang bersangkutan

13. Profil perguruan tinggi termasuk alamat lengkap (Akreditasi Minimal B)

14. Surat pernyataan radius lokasi perguruan tinggi dari tempat tugas yang bersangkutan

Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi
15.
kecuali terdapat formasi

Catatan :

Mengetahui, Verifikator :
Plt. Kepala Sub Bagian Tata Usaha

……………………………………………….
NIP.

Drs. Orbasan Wazir, M.Pd. Koordinator Kepegawaian :

NIP. 196710081994031003

Ismangil Fauzi, S.M.

NIP. 198006292007101002