LAPORAN HASIL SKRINING PEDIATRIC SYMPTOM (PSC) ANAK SEKOLAH

UPT PUSKESMAS BINAUS

NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :
JUMLAH SASARAN :
JK/UMUR HASIL KEGIATAN
NO NAMA SISWA TIDAK KADANG- SKORING
L P SERING
PERNAH KADANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Binaus,…………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Binaus Kepala …………………………..…

SEMIRODIA S.KENUKH,SKM ………………………………………….

NIP.19790901 200012 2 004 NIP.
 FORMAT SKRINING KESEHATAN JIWA UPT PUSKESMAS BINAUS
FORMAT PSC (PEDIATRIC SYMPTOM CHEKCLIST)

Nama Anak :
JK/Umur :
Nama Sekolah/Kelas :

Tidak Kadang-
No Perilaku Anak Sering Skor
Pernah Kadang
1 Sering mengeluh nyeri atau sakit 0 1 2
2 Menyendiri 0 1 2
3 Mudah Lelah, Kurang Energik 0 1 2
4 Gelisah,Sulit untuk duduk tenang 0 1 2
5 Bermasalah dengan guru di sekolah 0 1 2
6 Kurang perhatian pada pelajaran di sekolah 0 1 2
7 Berperilaku seolah-olah dikendalikan oleh mesin 0 1 2
8 Terlalu banyak melamun 0 1 2
9 Mudah teralih perhatiannya 0 1 2
10 Takut pada situasi baru 0 1 2
11 Sedih dan Murung 0 1 2
12 Mudah Marah 0 1 2
13 Cepat Putus Asa 0 1 2
14 Susah berkonsentrasi 0 1 2
15 Tidak mudah berkawan 0 1 2
16 Berkelahi dengan anak lain 0 1 2
17 Membolos di Sekolah 0 1 2
18 Penurunan prestasi di Sekolah 0 1 2
19 Memandang rendah diri sendiri 0 1 2
20 Ke dokter, tetapi tidak ditemukan kelainan 0 1 2
21 Gangguan tidur 0 1 2
22 Kecemasan yang berlebihan 0 1 2
23 Ingin bersama anda lebih lama 0 1 2
24 Merasa dirinya buruk 0 1 2
25 Mengambil resiko berlebihan yang tidak perlu 0 1 2
26 Ceroboh 0 1 2
27 Kurang gembira 0 1 2
28 Kenanak-kanakan bila dibanding anak sebayanya 0 1 2
29 Tidak Mengikuti peraturan 0 1 2
30 Tidask menunjukkan perasaan 0 1 2
31 Tidak memahami perasaan orang lain 0 1 2
32 Mengganggu orang lain 0 1 2
33 Menyalahkan diri sendiri 0 1 2
34 Mengambil barang yang bukan kepunyaannya 0 1 2
35 Menolak untuk berbagi 0 1 2
Jumlah Total
 LAPORAN HASIL SKRINING STREGHTS & DIFFICULTIES QUISTIONNAIRE ( SDQ)ANAK SEKOLAH
UPT PUSKESMAS BINAUS
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL KEGIATAN :
JUMLAH SASARAN :
JK/UMUR HASIL KEGIATAN/SCORING

NO NAMA SISWA Perilaku Masalah

Hiperaktivi Masalah Total
L P Propososi Emosional Teman
tas Perilaku Scoring
al Sebaya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Binaus,…………………………………………
Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Binaus Kepala …………………………..…

SEMIRODIA S.KENUKH,SKM ………………………………………….

NIP.19790901 200012 2 004 Nip.