Informasi Riwayat Klinis Pasien

Pengirim :

Kondisi sampel rujukan :

Datang pukul :

Hasil pemeriksaan pukul :

Petugas Administrasi,

( )

Riwayat Penyakit/ Diagnosa Klinik :

Obat-obatan yang dikonsumsi :

Terakhir makan pukul (GDP/TG/As.Urat) :

Terakhir makan pukul (GD2JPP) :

Makanan terakhir yang dikonsumsi :

Sampel darah/urine diambil pukul : GD2JPP Pukul:

Lokasi : UPTD Labkesda /

Vena lengan : Kanan/Kiri Lokasi lain :

Kondisi sampel :

Petugas Sampling,

( )

Penyerahan Sampel Pengolahan sampel Pemeriksaan Validasi Hasil

Parameter Vol Sampel
Waktu Paraf Waktu Paraf Waktu Paraf Waktu Paraf

1. Kimia Darah

2. Hematologi

3. Serologi

4. Urine

5. ..........

Catatan:

PERSETUJUAN PENGAMBILAN SAMPEL PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN SAMPEL BERMASALAH

Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan Dengan ini saya menyatakan setuju atas apapun hasil
pengambilan sampel darah vena/ darah kapiler laboratorium dari sampel darah saya/ keluarga saya/
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan oleh yang saya bawa, dikarenakan kondisi sampel yang
UPT Labkesda Kota Tangerang Selatan tidak memenuhi syarat.

Pemohon, Pemohon,

( ) ( )