Hari : Selasa
Tanggal Kunjungan : 18 April 2023
Kunjungan 1
Jawaban
No. Variabel
Kunjungan 1
A. Data Ibu
1 NIK
2 Nama Ika nurjanaa
Panca Makmur
3 Alamat
5 No HP
150 Cm
6 Tinggi Badan (cm)
Penggunaan Kontrasepsi saat ini :
a.Ya Ya
7 b.Tidak
(Catatan : Jika Ya,jawab di point 8 dan 9,Jika
Tidak jawab dipoint 10)
Pil
8 Jenis Kontrasepsi yang digunakan
1 Nama Bayi
Zayan attalla
2 NIK Bayi
02/07/2019
3 Tanggal Lahir Bayi
4 Urutan anak ke
Mengetahui
Koordinator TPK Tingkat Kecamatan
Asmita Asrul,S.keb
NIP. 199102082017052001