BERITA ACARA FITTING / PEMASANGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Tanggal
.

Nama : Esa Ridho Sambada

Jabatan : P&O Representative
Alamat : Galeri Niaga Mediterania 2, Blok N8J
Jl.Pantai Indah Utara 2, Pantai Indah Kapuk
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah melakukan Fitting / Pemasangan kepada pasien PIHAK KEDUA, dan
PIHAK KEDUA menyatakan telah mengetahui dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Barang Qty Keterangan

1 1 FINAL

Demikian berita acara fitting / pemasangan ini dibuat oleh kedua belah pihak.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Esa Ridho Sambada
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini Tanggal .

Nama : Esa Ridho Sambada

Jabatan : P&O Representative
Alamat : Galeri Niaga Mediterania 2, Blok N8J
Jl.Pantai Indah Utara 2, Pantai Indah Kapuk
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Prosthetik kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Nama Barang Qty

1 1

Demikian berita acara serah terima prosthetik ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun
prosthetik tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka prosthetik tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat
dengan baik serta dapat dipergunakan dalam kegiatan bekerja dan kehidupan sehari-hari.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Esa Ridho Sambada
 PATIENT CONSENT FORM / SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis : (*)coret yang tidak perlu
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telepon :
(*)coret yang tidak perlu
Kategori Pasien : UMUM / BPJS

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan terhadap SAYA

SENDIRI, ANAK, ISTRI, SUAMI, AYAH,IBU SAYA dengan :

Nama :
Alamat :
:
No. Telepon :

Untuk menyatakan persetujuan atas Beberapa poin di bawah ini :

1. Berkenan untuk memesan Alat kesehatan yang di tawarkan oleh Pihak Orthocare
Indonesia kepada kami dengan tanpa paksaan, dan kami telah memahami semua
penjelasan yang kami terima dari Tim Orthocare indonesia terkait ( Harga , jenis
komponen , durasi waktu alat akan di Delivey )
2. Tidak boleh menjual atau meminjamkan alat ini kepada orang lain
3. Berkenan mengikuti seluruh rangkaian proses rehabilitasi dengan masa Training yang
diberikan kepada kami sebagai pasien.
4. Tidak boleh melakukan servis reparasi kepada klinik ortotik & prostetik lain kecuali
PT. Orthocare Indonesia.
5. Berkenan untuk rutin menjalankan servis dan follow up servis yang telah ditetapkan
dan di informasikan oleh pihak Orthocare Indonesia.
6. BERKENAN / KEBERATAN (*)apabila Tim Orthocare indonesia mengambil Dokumentasi
selama proses rehabilitasimulai dari assesment hingga training dan delivery alat.
BERKENAN / KEBERATAN (*)
memberi Izin kepada pihak Orthocare Indonesia untuk
mempublikasi dokumentasi berbentuk film pendek dan isi dalam majalah PT. Orthocare
Indonesia mengenai rangkaian proses rehabilitasi dengan tujuan :

a) Semangat untuk bangkit kembali

b) Motivasi terhadap pasien lain
c) Edukasi atau Pembelajaran kepada pasien baru
d) Gambaran proses rehabilitasi yang harus dijalani setiap pasien
e) Berbagi informasi dalam presentasi internal tim Orthocare Indonesia

Tim Orthocare Pasien

(………………………………) (……………………………..)
 Delivery Order
PT. ORTHOCARE INDONESIA
Ruko Galeri Niaga Mediterania 2, Blok N8J
Jl. Pantai Indah Utara 2, Pantai Indah Kapuk - Jakarta Utara
14470 Telp : 021 588 3394 / 08111877123
Email : pt.orthocare.indonesia@gmail.com

Kepada : Tanggal : …………………..

Alamat : Nomor : / /

No Nama Barang / Dokumen Size Qty Keterangan

1 - 1 FINAL

,
Diberikan Oleh, Diterima Oleh,

( ) ( )