BUPATI KONAWE

Unaaha, 04 November 2023

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Menteri Hukum dan Asasi Manusia RI
Perihal : Persetujuan Mutasi Up. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum
An.ANI ASNITA, SKM Dan Hak Asasi Manusia
Nip : 19870210 201101 2013 Di –
Jakarta

Berdasarkan Surat Permintaan Persetujuan Mutasi dari Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor.SEK.KP.02.01-66 ,tanggal 09 Oktober
2023, maka yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Dr. HARMIN RAMBA, SE., M.M

Jabatan : Pj. Bupati Konawe
Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Aparatur Sipil Negara yang tersebut dibawah
ini :
Nama : ANI ASNITA, SKM
NIP : 19870210 201101 2013
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare Kabupaten Konawe
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe

Disetujui untuk mutasi dilingkungan Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia untuk diangkat dalam jabatan Pelaksana dengan ketentuan bahwa Aparatur
Sipil Negara yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas sehari – hari sebelum ada keputusan
pengangkatan pada instansi baru

Demikiansuratpersetujuaninidibuatuntukdigunakansebagaimanamestinya.

Unaaha, 04 November 2023

BUPATI KONAWE

Dr. HARMIN RAMBA, SE., M.M

1. Kepala Kanreg IV BKN Makassar di Makassar

2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Sulawesi Tenggara di Kendari
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Konawe di Unaaha
4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe di Unaaha
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Alamat : Jl. Inolobunggadue Telepon/Fax. (0408) 2421025
Unaaha - 93411

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DAN/ATAU SEDANG
MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU PROSES PERADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SUPARJO, S.Kom
.
2 NIP : 19830228 200903 1 001
.
3 Pangkat/Gol : Pembina Tk, IV/a
.
4 Jabatan : Kepala BKPSDM
.
5 Unit Kerja : BadanKepegawaiandanPengembangan SDM
.
6 Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe
.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1 Nama : ANI ASNITA, SKM
.
2 NIP : 198702102011012013
.
3 Pangkat/Gol : Penata, III/c
.
4 Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
.
5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare Kabupaten Konawe
.
6 Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
.

Tidak sedang dalam proses pemeriksaan dan/atau sedang menjalani hukuman disiplin atau
proses peradilan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 30 Oktober 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SDM

SUPARJO, S.Kom
NIP. 19830228 200903 1 001
Pembina, IV/a

* ditanda tangani oleh PPK atau Pimpinan Tinggi Pratama yang menangani kepegawaian
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Alamat : Jl. Inolobunggadue Telepon/Fax. (0408) 2421025
Unaaha - 93411

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG IZIN BELAJAR/TUGAS BELAJAR

Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : SUPARJO, S.Kom
.
2 NIP : 19830228 200903 1 001
.
3 Pangkat/Gol/TMT : Pembina, IV/a
.
4 Jabatan : Kepala BKPSDM
.
5 Unit Kerja : BadanKepegawaiandanPengembangan SDM
.
6 Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe
.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1 Nama : ANI ASNITA, SKM
.
2 NIP : 19870210 201101 2 013
.
3 Pangkat/Gol : Penata, III/c
.
4 Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
.
5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare Kabupaten Konawe
.
6 Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
.

Tidak sedang mengikuti tugas belajar atau izin belajar pada instansi manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 30 Oktober 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SDM

SUPARJO, S.Kom
NIP. 19830228 200903 1 001
Pembina, IV/a

* ditanda tangani oleh PPK atau Pimpinan Tinggi Pratama yang menangani kepegawaian
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
INSPEKTORAT DAERAH
Alamat : Jl. Inolobunggadue II no.332 Telepon/Fax. (0408) 2421393
U N AA H A

SURAT KETERANGAN BEBAS TEMUAN PEMERIKSAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : REBIANSYAH P. HALIP. Sos, M.Si
.
2 NIP : 19760320 200312 1 009
.
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina UtamaMuda, IV/c
.
4 Jabatan : Inspektur
.
5 Unit Kerja : Inspektorat Daerah Kabupaten Konawe
.
6 Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe
.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1 Nama : ANI ASNITA, SKM
.
2 NIP : 19870210 201101 2 013
.
3 Pangkat/Gol : Penata, III/c
.
4 Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
.
5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare Kabupaten Konawe
.
6 Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
.
7 Untuk keperluan : Persyaratan mutasi dari Dinas Kesehatan ke
. Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
sebagaimana diatur dalam Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 5 Tahun 2019 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Mutasi.

Maka berdasarkan data dan catatan dari Inspektorat Daerah Kabupaten Konawe bahwa
yang bersangkutan bebas temuan pengawasan/ pemeriksaan eksternal dan internal/ APIP
dan tidak ada unsur kerugian keuangan Negara/ Daerah.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 30 Oktober 2023

INSPEKTUR KAB. KONAWE

REBIANSYAH P. HALIP, S.Sos, M.Si

NIP. 19760320 2000312 1 009
Pembina UtamaMuda, IV/c
* ditanda tangani oleh Pejabat pembayar gaji
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Inolobunggadue Telepon (0408) 2421011/Fax(0408) 2422302
UNAAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : ANI ASNITA, SKM
.
2 NIP : 19870210 201101 2 013
.
3 Pangkat/Gol : Penata, III/c
.
4 Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
.
5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare Kabupaten Konawe
.
6 Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
.

Menyatakan bahwa tidak akan menuntut jabatan, rumah dinas dan kendaraan dinas
serta bersedia ditempatkan/ditugaskan di seluruh wilayah kerja Kementerian Hukum dan
HAM sesuai dengan kebutuhan (formasi) yang tersedia. Apabila saya tidak dapat
memenuhi persyaratan di atas, dan tidak melaksanakan tugas sebagaimana yang telah
ditetapkan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan ditandatangani di atas
materai untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 30 Oktober 2023

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Konawe Yang membuat Pernyataan,

Materai

drg. MAWAR TALIGANA, M.Kes ANI ASNITA, SKM

NIP. 19660726 200212 1 001 NIP. 19870210 201101 2 013

* ditanda tangani oleh Pejabat Tinggi Pratama yang tugas dan fungsi di bidang pembinaan dan
pengawasan
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Inolobunggadue Telepon (0408) 2421011/Fax(0408) 2422302
Unaaha

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : MINSISMIARTI, SKM
.
2 NIP : 19810915 201407 2 004
.
3 Pangkat/Gol : PenataMuda, Gol III/a
.
4 Jabatan : BendaharaGaji
.
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
.
6 Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe
.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1 Nama : ANI ASNITA, SKM
.
2 NIP : 19870210 201101 2 013
.
3 Pangkat/Gol : Penata, III/c
.
4 Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
.
5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare Kabupaten Konawe
.
6 Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
.

Bahwa benar pegawai tersebut tidak sedang dalam sangkutan hutang piutang dengan pihak
manapun.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 30 Oktober 2023

BENDAHARA GAJI

MINSISMIARTI, SKM
19810915 201407 2 004
 UNAAHA, 30OKTOBER 2023
LAMPIRAN : KEPADA YTH.
PERIHAL :PERMOHONAN PINDAH MENTERI HUKUM DAN HAM
TUGAS REPUBLIK INDONESIA
UP. SEKRETARIS JENDERAL
KEMENTERIAN HUKUM DAN
HAM
DI -
JAKARTA
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : ANI ASNITA, SKM
NIP : 19870210 201101 2 013
TEMPAT/TANGGAL : PALARAHI, 10 FEBRUARI 1987
LAHIR
PEKERJAAN : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
PANGKAT/GOL : PENATA, III/a
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS ANGGALOMOARE KABUPATEN
KONAWE
ALAMAT : BTN ALAM SABILA II, BLOK. D NO. 9

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH TUGAS DARI PUSKESMAS

ANGGALOMOARE KAB. KONAWE KE KANTOR WILAYAH HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA(KANTOR WILAYAH KEMENTRIAN HUKUM DAN HAM )PROVINSI
SULAWESI TENGGARA. ADAPUN ALASAN PINDAH SAYA ADALAH KARENA JARAK
DARI RUMAH SAYA KE KANTOR KANTOR WILAYAH KEMENTRIAN HUKUM DAN
HAMSANGAT DEKAT DAN UNTUK PENGEMBANGAN POTENSI SERTA MENAMBAH
PENGALAMAN KERJA DI LINGKUP KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN
HAK ASASI MANUSIA PROVINSI SULAWESI TENGGARA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:
1. SURAT PERMOHONAN PRIBADI DARI PEGAWAI TERSEBUT DI ATAS SECARA
TERTULIS DISERTAI ALASAN BESERTA LAMPIRAN YANG TERDIRI DARI:
2. SALINAN/FOTOCOPY SAH KEPUTUSAN PENGANGKATAN CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL;
3. SALINAN/FOTOCOPY SAH KEPUTUSAN PENGANGKATAN PNS;
4. SALINAN/FOTOCOPY SAH KEPUTUSAN PANGKAT TERAKHIR;
5. SALINAN/FOTOCOPY SAH KEPUTUSAN PENGANGKATAN JABATAN
TERAKHIR;
6. SALINAN/FOTOCOPY SAH KARTU PEGAWAI;
7. SALINAN/FOTOCOPY SAH IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI;

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

KEBIJAKAN DAN PERKENAAN BAPAK SAYA HATURKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA YANG BERMOHON

ANI ASNITA, SKM

NIP. 19870210 201101 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Alamat : Jl. Inolobunggadue Telepon/Fax. (0408) 2421025
Unaaha - 93411

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Menteri Hukum dan Asasi Manusia RI
Perihal : PersetujuanMutasi Up. Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum
An.ANI ASNITA, SKM Dan Hak Asasi Manusia
Nip :198702102011012013 Di –
Jakarta

Berdasarkan Surat Permintaan Persetujuan Mutasi dari Sekretaris Jenderal Kementerian Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor: SEK.KP.02.01-667, tanggal 09 Oktober
2023, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUPARJO, S.Kom

2. NIP : 19830228 200903 1 001
3. Pangkat/Gol/TMT : Pembina, IV/a
4. Jabatan : Kepala BKPSDM
5. Unit Kerja : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
6. Instansi : Pemerintah Kabupaten Konawe

Dengan ini menyatakan dengansesungguhnya bahwaAparaturSipil Negara yang

tersebutdibawahini :
1. Nama : ANI ASNITA, SKM
2. NIP : 19870210 201101 2 013
3. Pangkat/Gol/TMT : Penata, III/c, 01 Oktober 2022
4. Jabatan : Administrator Kesehatan Ahli Muda
5. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare Kabupaten Konawe
6. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe

Disetujui untuk mutasi dilingkungan Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia dengan ketentuan bahwa Aparatur Sipil Negara yang bersangkutan tetap
melaksanakan pekerjaannya sehari-hari sebelum terbit Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, 06 November 2023

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
DAN PENGEMBANGAN SDM

SUPARJO, S. Kom
NIP. 19830228 200903 1 001
Pembina, IV/a
* ditanda tangani oleh PPK atau Pimpinan Tinggi Pratama
Pratama yang menangani